This recent review targeted to analyse the utilization of implanted pacemakers and defibrillators in Hungary between the years of 2014–2016

█ Registry

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2017.47.4.250

Authors:
Földesi Csaba László
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest

Summary

The implantation numbers of conventional pacemakers did not really change compared to previous years; however the procedure numbers of both implantable cardioverter defibrillator and cardiac resynchronization therapy forward increased. Beside the pacemaker and ICD implantations novel terapeutic devices entered into the practice such as the subcutan ICDs, the Baroreflex Activation Terapy devices, the Cardiac Contractility Modulation pacemakers and the leadless pacemakers. In this period not only the number of implanted devices increased but in the explantation centeres the number of lead and total pacemaker/ICD system explantations are increased too.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2017 | VOLUME 47, ISSUE 4

Összefoglalás

Összefoglalómban az eszközös kezelést igénylő brady-, illetve tachycardia miatt végzett pacemaker- és cardioverter-defibrillátor (ICD) implantációk utolsó 3 év adatait elemezve mutatnám be ezen aritmológiai részszakma jelenlegi helyzetét. A 2014–2016-os időszak adatainak elemzése alapján megállapíthatjuk, hogy a konvencionális, antibradycardia pacemakerek implantációs számai lényegében megfelelnek a korábbi évek adatainak. Az ICD-k és a szívelégtelenség kezelésben rendkívül fontos kardiális reszinkronizációs terápia (CRT) tekintetében, bár lassulóan, de folytatódott a korábbi években megfigyelhető növekedés. Az eszméletvesztések diagnosztizálásához segítséget nyújtó, 2013-ban bevezetett beültethető eseménymonitor-implantációk pedig a mindennapi klinikai gyakorlat részei lettek. Az elmúlt 3 évben új implantálható eszközökkel is tudtuk a betegeinken segíteni, mint a subcutan ICD, a baroreflex stimulációs eszközök, kardiális kontraktilitást moduláló speciális pacemakerek. A fentieken túl a vezeték nélküli „leadless” pacemakerek implantációja is megkezdődött. A készülékbeültetéseken túl nem szabad megfeledkeznünk az infekció vagy egyéb ok miatt (pl. elektródatörés) szükséges pacemaker/ICD-rendszerek, illetve elektródák eltávolítása céljából végzett beavatkozásokról sem.

Bevezetés

A tartós bradycardiák kezelésének egyetlen hosszú távon is biztonságos kezelési módszere a végleges pacemaker-beültetés, amely már több mint 50 éve alkalmazott gyógyítási eszköz a klinikai gyakorlatban. Az elmúlt évtizedek drámai fejlődése részeként egyre kisebb, de komplexebb eszközök és programozható algoritmusok kerültek be a mindennapi klinikai gyakorlatba, amelyek segítségével nemcsak antibradycardia-ingerlést, hanem a betegek igényeihez állítható fiziológiás ingerlést lehet elérni (1–6). A klasszikus pacemakereken felül évtizedek óta rendelkezünk az életveszélyes kamrai tachycardiák megszüntetésére képes implantálható defibrillátorokkal (ICD) is (7–9). A szívelégtelenség kezelésében is forradalmi áttörést hoztak az eszközös kezelési lehetőségek, elsősorban a kardiális reszinkronizációs terápia (CRT), amely több mint egy évtizede elérhető hazánkban is (10–12). A CRT mellett az utóbbi években megjelentek az új eszközös terápiás lehetőségek, mint az eszközös baroreflex stimuláció és a kardiális kontraktilitás szintén eszközös modulálása is. A korábbi években bevezetett szoftveres fejlesztések, mint a szükségtelen kamrai ingerlés csökkentését célzó algoritmusok, amelyek a tartós jobb kamrai ingerlés kedvezőtlen hatásait hivatottak kivédeni, tovább finomodtak. Ezen felül egyre elterjedtebb lett a betegek telemetriás utánkövethetősége is, amely a költségcsökkentés és betegkényelmi szempontokon túl, az IN-TIME-vizsgálat alapján képes a mortalitást és a hospitalizációs igényt is csökkenteni (13). Szintén folytatódott az MR kondicionális rendszerek továbbfejlesztése, amelyek által nemcsak a konvencionális pacemakerek egyre nagyobb százalékában, hanem az ICD- és CRT-készüléket viselő betegek mind nagyobb részében lehetséges, akár 3 Tesla MR-készülék általi, teljes test MR-vizsgálatok elvégzése. Az alábbiakban részletesen ismertetném a klinikai gyakorlatba az elmúlt években bevezetett új eszközökkel kapcsolatos lényegi információkat.

Új lehetőségek a szívelégtelenség eszközös kezelésében (Baroreflex stimuláció és CCM)

Számos evidencia és a hosszú távú klinikai gyakorlat bizonyította a kardiális reszinkronizációs kezelés (CRT) hatásosságát létjogosultságát az elektromos disszinkróniával (a MADIT-CRT-vizsgálat adatai alapján kiemelten bal Tawara-szár-blokk esetén) járó csökkent balkamra-funkciójú szívelégtelen betegek esetében. A CRT javítja az életminőséget, csökkenti a mortaliást már az enyhe-közepes (NYHA II.) és a súlyos (NYHA III. és ambulanter NYHA IV.) súlyosságú szívelégtelenségben (10–12). Azonban a szívelégtelen betegek egy részénél a CRT-kezelés nem jön szóba (nincs disszinkrónia), illetve a CRT-kezelésre a beteg nem reszponder, amely betegeknek nyújthat eszközös segítséget a baroreflex stimulációs terápia (BAT), illetve a kardiális kontraktilitás modulálása (CCM).

Az abnormális baroreflex kontroll kapcsán a szívfrekvencia emelkedik, béta-receptor és NO-diszfunkció alakul ki és fokozódik az aritmiák előfordulásának esélye. A baroreflex stimulációs terápiával a terápiarezisztens hipertenzió kontrollján túl (amely a BAT-kezelés kezdeti indikációja volt), a szívelégtelen betegeknél csökkenthető a myocardium munkaterhelése és oxigén fogyasztása, jellemzően az artériás rezisztencia csökkentése által, pozitív irányba tolható a szimpatovagalis egyensúlytalanságon alapuló negatív neurohumorális státusz és csökkenthető a pitvari és kamrai aritmiák fellépésének esélye. A minimálisan invazív BAT-készülék 2 fő részből, a pacemakerekhez hasonló, a beteg speciális igényeihez programozható, bőr alá beültetett impulzusgenerátorból és az egyik oldali (jellemzően jobb oldali) közös carotis artéria glomus régiójára sebészi módszerrel felvarrt és a bőr alatti „tunnelezés” után az impulzusgenerátorhoz csatlakoztatott ingerlő elektródából áll. A rendszer telemedicinális módon is utánkövethető. A BAT-kezelés hatásosságát klinikai vizsgálatok is megerősítették, amelyek során az NproBNP-szint szignifikánsan csökkenthető volt, javuló életminőség és terhelhetőség mellett (1. ábra) (14, 15).

Szintén a terápiarefrakter szívelégtelenség új eszközös kezelési lehetősége, akár már korábban implantált ICD- és CRT-kezelés kiegészítéseként, a kardiális kontraktilitás modulálása. A kezelés alapelve, hogy a jobb kamrai septum „groove” régióra, kb. 2 cm távolságban rögzített 2 konvencionális pacemaker-elektródával, az abszolút refrakter-szakaszban történő, non-excitatórikus ingerleadás. Már néhány másodperccel a kezelés megkezdése után kimutatható a phosolamban mint fő regulátor protein aktivitásának pozitív változása, amely órák múlva a fetalis gén expresszió normalizálásához, hosszú távon pedig a csökkent mechanikai stressz által, reverz remodellinghez vezet. A CCM-kezeléssel a kontrollcsoporthoz képest az összhalálozás és a hospitalizációs igény is jelentősen csökkenthető volt, amely effektivitás összevethető a CRT-kezelés során észlelhető pozitív hatásokkal (2. ábra) (16, 17).

A szívelégtelenség eszközös kezelése kapcsán feltétlenül említést érdemel, hogy a vizsgált időszakban megkezdődött a „Budapest Upgrade CRT”-vizsgálat betegbeválasztási szakasza. A döntően magyar kollégák által kezdeményezett, nemzetközi, prospektív randomizált „Budapest Upgrade CRT”-vizsgálat célja, hogy a CRT-ICD (CRT-D) készülékre történő upgrade klinikai és echokardiográfiás hatásait vizsgálja egy évnél. A vizsgálatba azok az egy- vagy kétüregű (VVI vs. DDD) pacemakert vagy ICD-t viselő betegek kerülhetnek, akiknél az intermittáló vagy folyamatos jobbkamrai-ingerlés mellett a szisztolés balkamra-funkció csökkentté vált (nem haladja meg a 35%-ot) és NYHA II–IV. a funkcionális státuszban vannak. Kontrollcsoportként a folytatott VVI/DDD-kezelés szerepel (18, 19).

Subcutan ICD
A már korábban fellépett malignus kamrai tachycardiák miatti szekunder, illetve a malignus aritmiára nagy kockázatú betegek (pl. akár iszkémiás, akár idiopathiás etiológiájú jelentősen csökkent szisztolés balkamra-funkciós páciensek, illetve az ismert öröklött ioncsatorna-betegségben szenvedők) esetén végzett primer prevenciós indikációval beültetett ICD-k hatékonysága a mortalitás csökkentésére több mint 2 évtizede bizonyított (7–9). Azonban az ICD-t viselő betegeknél számos komplikáció léphet fel az évek során, amelyek közé tartozik az endokardiális rendszert érintő infekciók jelentkezése (akár életveszélyes endocarditis képében), valamint az egyre gyakrabban észlelhető ICD-elektródatörések miatti diszfunkciós ICD-működés. A fentieken túl néhány betegnél nehezített vagy elérhetetlen a szív a szokásos transzvénás behatolásból (pl. kongenitális szívfejlődési rendellenesség miatt korábban többször operált betegek). Ezen betegeknél, illetve az azon betegeknél, akiknél a korábban infekció miatt eltávolított ICD-rendszereket kell pótolni, továbbá olyan fiatal ioncsatorna-betegség miatt ICD-implantációra szoruló páciensek, akiknél a várható hosszú élettartam miatt az ICD-elektróda malfunkció esélye igen magas, lehet hosszú távú megoldás a subcutan ICD (S-ICD) implantáció. Az S-ICD-rendszerek anélkül képesek hatásos életmentő defibrillációs terápiára, hogy az elektróda, illetve a rendszer bármely része közvetlenül érintkezne a szívvel. Mivel az elektróda nem érintkezik közvetlenül a szívvel, nem lehetséges a szív ingerlése az elektróda által, csak defibrillációra alkalmas az eszköz. Mindezek alapján S-ICD-implantáció akkor jön szóba fent említett betegcsoportoknál, amennyiben a betegnek nincs szüksége bradycardia miatt tartós pacemaker-ingerlésre, illetve nem valószínű tartós, antitachycardia ingerléssel terminálható tartós kamrai tachycardia fellépte (amely gyakran észlelhető a posztinfarktusos betegeknél). Az S-ICD-implantáció előnye még, hogy a beültetés során nincs szükség röntgen-átvilágításra (3. ábra), 20, 21).

Leadless PM
Bizonyos tartós pacemaker-kezelést igénylő betegek számára, jellemzően a már korábban implantált eszközhöz társult infekción átesett páciensek, illetve akiknél kifejezetten magas infekciós veszéllyel kell számolni (pl. tartósan hemodialízis kezelésben részesülő betegek) lehet megoldás a vezetés nélküli (leadless) pacemaker-beültetés. A jelenlegi standard, transzvénás implantációs technikák esetén az implantációs szövődményráta, a különböző vizsgálatok és regiszterek alapján 3,5-12,4% volt, a reoperációs ráta pedig 4% körülinek bizonyult. Az akár életveszélyes perioperatív komplikációkon (PTX, hemothroax, perikardiális tamponád, implantációs érsérülés) túl, a klasszikus pacemaker-rendszerekhez köthető szövődményeket két nagy csoportba tudjuk besorolni. Az első csoport az infekciós szövődménynek, a második pedig a transzvénás elektródákhoz kapcsolható szövődmények. Elméleti megfontolások szerint a technológiai fejlesztések által elérhető minimalizált pacemaker-rendszerekkel csökkenthetőek a fenti, nem elhanyagolható mértékű szövődmények. A szövődmények csökkentési esélyén túl, a leadless pacemakerekkel a betegek elégedettségét is lehet emelni, mivel ezen pacemaker-rendszerek implantációja kapcsán nincs mellkasi heg, nincs mellkasi kidomborodás, az implantáció minimálisan invazív beavatkozás, amely potenciálisan rövidebb kórházi kezelési idővel és posztoperatív lábadozási idővel jár.

Technológiai szempontból a leadless pacemaker-rendszerek biztonságos beültethetőségéhez és megbízható tartós működéséhez számos technikai és technológiai fejlesztést kellett elvégezni. Elsőként a jelentős miniatürizálás (>90% méretcsökkentés) emelném ki, amelyhez újszerű elem és elektronikai konstrukciókat kellett megalkotni, amelyekkel a klasszikus pacemaker-rendszerekkel megegyező várható élettartam, beállítható rate reszponzív funkció, külső programozhatóság és MR-kompatibilitás érhető el. Másodsorban a percutan beültetési technológia részeként a mozgatható bevezető rendszer kialakítása, a pacemaker rögzítésére szolgáló fixációs mechanizmus (bevált a karomszerű kapaszkodók használata), amelyekkel szükség szerint atraumatikus módon lehetséges a leadless pacemaker repozíciója az implantáció során, elkerülhető az implantációs helyről történő migráció és biztosítható a tartósan megfelelő alacsony pace küszöb. A leadless pacameker-rendszerek aktuális hátrányaként feltétlenül el kell mondani, hogy mindeddig csak együregű (jobb kamrai ingerlést biztosító) eszközök állnak rendelkezésre, a fiziológiás pitvar-kamrai ingerlést biztosító DDD, illetve a szükség szerint reszinkronizációs kezelést nyújtani képes CRT-pacemakerek, leadless készülékként való kialakítása még nem történt meg (4. ábra) (22, 23).

Pacemaker/ICD-rendszer explantáció
Az emelkedő pacemaker és ICD-implantációs szám mellett világviszonylatban és Magyarországon is egyre nő a pacemaker, illetve ICD-rendszerek eltávolításának igénye, jellemzően infekció vagy elektródasérülés miatt. Az infekciós problémák lehetnek koraiak (a beültetést követő 1 éven belüliek) vagy későiek (az implantáció után több mint egy évvel), érinthetik a pacemakerzsebet (haematoma, lokális gyulladás, decubitus), illetve a pacemaker-elektródákat (akár infektív endocarditis) képében. A transzvénás elektródákkal kapcsolatos komplikációk jellemzően az elektródák integritásával kapcsolatos problémák (törés, inzulációs sérülések), amelyek különösen az ICD-elektródák kapcsán okoznak jelentős problémát, akár halmozott inappropiate ICD-működés képében. Hazánkban a szívsebészeti háttérrel rendelkező centrumokban történnek ezen, gyakran életveszélyes műtétek (24).

Hazai implantációs adatok 2014–2016 között

Hazánkban 2014–2016 között 18 centrumban történtek pacemaker, 14 centrumban ICD, szintén 14 centrumban CRT és 7 centrumban a valódi extrakciós beavatkozások. A 2014–16 közötti időszakban a korábbi évekkel egyezően a konvencionális egy- és kétüregű pacemakerek implantációs száma lényegében nem változott, 1 millió főre vetítve évente 300 körüli számban történt együregű készülék (VVI/R/ és AAI/R/) és örvendetesen kissé emelkedő 330 körüli számban pedig a kétüregű (DDD/R/ és VDD) készülékek beöltetése (1–3. táblázat).

2014-ben 956 (96,8/1 millió), 2015-ben 983 (99,7/1 millió), 2016-ban 953 (96,9/1 millió) egy- és kétüregű ICD implantációja történt. A generátorcserék átlagos aránya 17% volt. A 2015-ös évig a korábbi évekhez hasonlítva lassuló, de fokozatos emelkedést láthatunk. A sajnálatos 2016. évi minimális csökkenés fő okaként, az OEP központi tender VVICD-ket érintő részbeni eredménytelensége jelölhető meg, amely miatt ezen év második felétől a primer prevenciós VVICD-implantációkat jelentősen redukálnunk kellett (5. ábra) (1–3 táblázat).

A reszinkronizációs készülékek beültetési számait két részre lehet és kell bontanunk. A CRT-pacemakerek tekintetében a 2014–2016-ban a megelőző 3 évvel lényegében egyező számú (kissé kevesebb, mint évi 500 készülék) implantációja történt. Azonban a malignus kamrai ritmuszavar megszűntetésére is képes CRT-D-készülékek tekintetében fokozatos és lényegi emelkedés volt észlelhető, amely emelkedés hatására a CRT-D arány 2014-ben elérte az 50%-ot, majd 2016-ra túllépte az 57%-ot és vezetett az évi összesített CRT-készülék implantációs számainak emelkedéséhez. 2014-ben 941 (95,3/1 millió), 2015-ben 1091 (110,7/1 millió) és 2016-ban

1107 (112,6/1 millió) biventriculáris készülék beültetése történt hazánkban (6. ábra) (1–3. táblázat).
A fent részletesen tárgyalt új generációs készülékek tekintetében a 2014–2016-os évben OEP egyedi finanszírozás, illetve részben klinikai vizsgálat részeként baroreflex stimulációs készülékből 9, kardiális kontraktilitás moduláló készülékből 3, subcutan ICD-ből 5 és leadless pacemakerből 58 eszköz beültetése történt hazánkban. Az elkövetkező években ezen készülékek beültetési számai nagy valószínűséggel emelkedni fognak.

Irodalom

1. Merkely B. Pacemaker-, és ICD-implantáció, szív-elektrofiziológiai vizsgálat és katéteres abláció 2003. és 2004. évi adatai Magyarországon. Card Hung 2005; 35: 136–40.

2. Merkely B, Zima E. Magyarországi pacemaker – és ICD-implantáció, szív-elektrofiziológiai vizsgálat és katéteres abláció a 2005. és 2006. években. Card Hung 2007; 37: 83–9.

3. Zima E. Ritmuszavarok eszközös kezelése Magyarországon 2008-ban – Pacemaker-, implantálható cardioverter defibrillátor-, reszinkronizációs és ablációs kezelés. Card Hung 2009; 39: 1–4.

4. Clemens M, Gellér L, Csanádi Z, Zima E. Pacemaker-implantációk számának alakulása hazánkban 2009–2010. Card Hung 2011; 41: 156–9.

5. Zima E. Pacemaker, ICD-terápia Magyarországon 2008 – Hazai körkép. Card Hung 2008; 38: C26–9.

6. Clemens M, Séghy L, Duray G. Pacemaker-implantációk, szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációk számának alakulálsa hazánkban 2011–2013-ban. Card Hung 2014; 44: 149–154.

7. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346: 877–83. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa013474

8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodaron or an implantable cardioverter-defibrillator in congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–37. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa043399

9. Proclemer A, Ghidina M, Gregori D, Facchin D, Rebellato L, Fioretti P, Brignole M. Impact of the main implantable cardioverter defibrillator trials in clinical practice: data from the Italian ICD Registry for the years 2005–7. Europace 2009; 11: 465–75. DOI: https://doi.org/10.1093/europace/eun370

10. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown MW, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361: 1329–1338. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431

11. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Conolly S, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010; 363(25): 2385–95. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009540

12. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU, Cannom DS, Brown MW, Dan A, et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694–701. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1401426

13. Hindricks G, et al. Implant-based multiparameter telemonitoring ofpatients with heart-failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. The Lancet 2014; 384: 583–590. doi.:https://doi.org/10.1016/S014006736(14)6117604

14. Hoppe UC, et al. Minimally invasive system for baroreflex activation therapy chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety profile: results from the Barostim neo trial. J Am Soc of Hypert 2012; 1–7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jash.2012.04.004

15. Abraham WT, et al. Baroreflex activation therapy for the treatment of heart failure with a reduced ejection fraction. JACC Heart Fail 2015Jun; 3(6): 487–96. doi: https://doi.org/10.1016/j.jchf.2015.02.006.

16. Borggrefe M, Burkhoff D. Clinical effects of cardiac contractility modulation (CCM) as a treatment for chronic heart failure. Eur J heartfail 2012Jul; 14(7): 703–12.doi: https://doi.org/10.1093/eurjhf/hfs078.

17. Abraham WT, et al. A randomized controlled trial to evaulate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in patients with moderately reduced left ventricular ejection fraction and narrow QRS duration (The FIX-HF-5 study). J Card Fail 2015 Jan; 21(1): 16–23. doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2014.09.011.

18. Szegedi N, et al. Reszinkronizációs terápia – Primer implantáció és upgrade. Card Hung 2015; 45: 13–X.

19. Merkely B, et al. Rationale Rationale and design of the BUDAPEST-CRT Upgrade Study: a prospective, randomized, multicentre clinical trial. Europace 2016 Oct 6. doi: https://doi.org/10.1093/europace/euw193.

20. Weiss R, et al. safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation, 2013 Aug; 128(9): 944–953. doi: https://doi.org/10.1161/circulationaha.113.003042.

21. Boersma LV, et al. Performance of the subcutaneous implantable cardioverter-defirillator in patients with primary prevention indication with or without a reduced ejection fraction versus patients with secondary prevention indication (EFFORTLESS registry and IDE study) Heart Rhythm 2017 Mar; 14(3): 367v375. doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2016.11.025.

22. Reynolds D, Duray GZ, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system (MICRA study). NEJM 2016 Feb 11; 374(6): 533–41. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMMoa1511643.

23. Duray GZ, et al. Long-term performance of a transcatheter pacing system: 12 month results from the Micra transcatheter pacing study. Heart Rhythm 2017 May; 14(5): 702–709. doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.01.035

24. Bongiorni MG, et al. The European lead extraction controlled (ELECTRA) study: a European Heart Rhythm Associations (EHRA) registry of transvenous lead extraction outcomes. Eur Heart J 2017 Mar 23. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx080.