Koenzim-Q10: a vágy titokzatos tárgya
█ Comment
DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2018.48.3.219
Authors:
Bajnok László
Pécsi Tudományegyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék, Pécs
Ismert, hogy szívelégtelenségben a koenzim-Q10 alacsonyabb szérumszintje összefüggésben van a magasabb halálozással (1, 2). Ez az összefüggés egy vizsgálatban egyéb tényezőktől függetlenül is fennállt (1), egy másik, későbbi azonban nem tudta megerősíteni, hogy az alacsonyabb a koenzim-Q10 szérumszint önálló prognosztikai tényező lenne (2). Ez utóbbi vizsgálat a nagy, a rosuvastatint szívelégtelenségben tesztelő CORONA-alcsoport elemzése volt, a korábbi vizsgálaténál jóval nagyobb betegszámmal. A CORONA esetén több tényezőre történhetett meg a regressziós elemzés, aminek során az alacsonyabb a koenzim-Q10 szérumszint megszűnt önálló prediktornak lenni, arra utalva, hogy ez inkább marker, mint etiológiai tényező. Ezért volt különösen érdekes a Q-SYMBIO, egy véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollált vizsgálat, ami a koenzim-Q10-pótlás kardiovaszkuláris hatását elemezte (3). Sikeres volt, a kombinált végpont gyakorisága 15 vs. 26%-nak adódott, ami igen markáns, 50%-os kockázatcsökkenést eredményezett (HR 95%CI: 0,32–0,80) (a magam szerény számításai szerint a kockázatcsökkenés csak 42%). Ezek alapján igazán meglepő, hogy az amerikai szívelégtelenség irányelv 2017-es megújítása (4) nem is érinti a koenzim-Q10 kérdését, érvényben hagyva a 2013-as, étrendkiegészítőkre vonatkozó, hatástalanság miatti elutasítását, beleértve a koenzim-Q10-pótlást is (5) (az utóbbit éppen a fentebb említett CORONA-vizsgálatra hivatkozva teszik). A 2016-os európai szívelégtelenség irányelv sem említi meg a koenzim-Q10-pótlást (6). Holott például az omega-3 zsírsav (n-3 PUFA) készítmény az amerikai irányelvben megfontolandó (IIa/B), az európaiban pedig megfontolható (IIb/B) kategóriában van, két (7, 8), illetve egy értékelhetőnek tartott közlemény alapján (8). Csak találgatni lehet, hogy a Q-SYMBIO miért maradt az irányelvek radarjai alatt. Gyaníthatóan a közlemény korlátai ebben alapvető szerepet játszhattak, az alacsony költségvetésű vizsgálatokat sújtó vontatott betegbevonás (tíz évnél is több telt el a beharangozó és eredményeket ismertető cikk között) (3, 9), alacsony eseményszám, azon belül is a puha végpont, a szívelégtelenség romlása miatti hospitalizáció dominanciája.
ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2018 | VOLUME 48, ISSUE 3
Hasonlóan érdekes a koenzim-Q10 kardiovaszkuláris prevencióban játszott szerepének evidenciája és irányelvi fogadtatása (10). A koenzim-Q10 (és a kérdést bonyolítóan szelén) pótlással, klinikai végpontos vizsgálathoz képest kisszámú idős egyénen végzett KiSel-10 is – a Q-SYMBIO-hoz hasonlatosan – markáns kockázatcsökkenést eredményezett, ráadásul a kardiovaszkuláris mortalitásban (11, 12). De – szintén a Q-SYMBIO-hoz hasonlatosan – a KiSel-10 sem tudta átütni az európai (prevenciós) irányelv munkabizottságának ingerküszöbét (10), feltételezhetően a Q-SYMBIO-nál említett korlátok miatt.
A koenzim-Q10 egy nagyon érdekes jelenség. Vannak figyelemre méltó, robusztus eredményű, de nem robusztus vizsgálatok az egyik oldalon és néma nemzetközi irányelvbizottságok a másikon, amelyek némaságát, úgy tűnik, csak új és nagyobb vizsgálatok tudnák megtörni.
A koenzim-Q10 statinnal kapcsolatos izomtünetekre (SAMS) gyakorolt hatásának kérdése más. Itt hat véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollált érdemi vizsgálat van (13, 14), amelyekből kettő pozitív eredményű, négy negatív lett (egyben sem volt ártalmas a koenzim-Q10). Az egy kivételével ezekből született metaanalízis is semleges hatást igazolt (13). Ezek alapján az Európai Atherosclerosis Társaság nem javasolja a koenzim-Q10-t a SAMS kezelésére (a D-vitamin-pótlást és vörös élesztő rizset sem) (15). Azért is nehéz egyébként az ilyen vizsgálatokba alanyokat találni, mert a SAMS, ellenőrzött körülmények között, még az előzetesen abszolút intoleráns(nak hitt) egyének nagyobb részében (57-64%-ban) sem reprodukálódik (14–16). (Ez egyben felhívja a figyelmet arra, hogy a „statinintoleranciát” ne fogadjuk el könnyedén, hanem „dolgozzunk” a beteggel.)
A koenzim-Q10 azért nagyon érdekes, mert van miről beszélni és írni, vannak véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollált, klinikai végpontos vizsgálatok (szemben például az allopurinollal; várva várjuk a folyamatban lévő D-vitaminos, halolajos és primer prevenciós aszpirines vizsgálatok eredményeit is).
Irodalom
1. Molyneux SL, Florkowski CM, George PM, et al. Coenzyme Q10: an independent predictor of mortality in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1435–1441.
2. McMurray JJ, Dunselman P, Wedel H et al. : CORONA Study Group: Coenzyme Q10, rosuvastatin, and clinical outcomes in heart failure: a pre-specified substudy of CORONA (controlled rosuvastatin multinational study in heart failure). J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1196–1204.
3. Mortensen SA, Rosenfeldt F, Kumar A, et al.; Q-SYMBIO Study Investigators:. The effect of coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: results from Q-SYMBIO: a randomized double-blind trial. JACC Heart Fail. 2014; 2: 641–649.
4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2017; 23: 628-651. doi: https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2017.04.014.
5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128:1810-52. doi: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8807.
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891–975.
7. Macchia A, Levantesi G, Franzosi MG, et al. Left ventricular systolic dysfunction, total mortality, and sudden death in patients with myocardial infarction treated with n-3 polyunsaturated fatty acids. Eur J Heart Fail 2005; 7: 904–9.
8. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSIHF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1223–30.
9. Mortensen SA: Overview on coenzyme Q10 as adjunctive therapy in chronic heart failure. Rationale, design and end-points of „Q-symbio”–a multinational trial. Biofactors. 2003; 18: 79–89.
10. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2016; 37: 2315–81.
11. Alehagen U, Johansson P, Björnstedt M. et al. Cardiovascular mortality and N-terminal-proBNP reduced after combined selenium and coenzyme Q10 supplementation: a 5-year prospective randomized double-blind placebo-controlled trial among elderly Swedish citizens. Int J Cardiol. 2013; 167: 1860–6.
12. Alehagen U, Aaseth J, Johansson P. Reduced Cardiovascular Mortality 10 Years after Supplementation with Selenium and Coenzyme Q10 for Four Years: Follow-Up Results of a Prospective Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial in Elderly Citizens. PLoS One. 2015; 10:e0141641.
13. Banach M, Serban C, Sahebkar A, et al. Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration Group. Effects of coenzyme Q10 on statin-induced myopathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin Proc. 2015; 90: 24–34.
14. Taylor BA, Lorson L, White CM, Thompson PD. A randomized trial of coenzyme Q10 in patients with confirmed statin myopathy. Atherosclerosis. 2015; 238: 329–35.
15. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36: 1012–22.
16. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al. Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients With Muscle-Related Statin Intolerance: The GAUSS-3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315: 1580–90.