SCIENTIFIC JOURNAL of the Hungarian Society of Cardiology

Aborted sudden cardiac death in a 39-year-old security guard

█ Case report

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2018.48.6.397

Authors:
Szabó Liliána1, Pozsonyi Zoltán2, Peskó Gergely2, Dohy Zsófia1, Czimbalmos Csilla1, Heltai Krisztina1, Becker Dávid1, Merkely Béla1, Vágó Hajnalka1
Semmelweis Egyetem,
1Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika,
2III. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Summary

Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, the so called MINOCA is responsible for up to 6-8% of the infarctions.
In our case presentation we aim to describe the story of a 39-year-old security guard who after a night of going out visited his GP doctor with the symptoms of acute epigastric pain, sweating, fatigue and general weakness. During physical examination, the patient had a cardiac arrest and resuscitation was performed immediately with an automatic external defibrillator. After five DC shocks the patient was successfully resuscitated. According to heteroanamnestic information he has taken designer drugs a few hours prior to the incident. The patient was taken to the PCI centre on duty and during the acute coronary angiography normal coronary arteries were observed. Transthoracic echocardiography showed preserved left ventricular systolic function. Several etiologic factors have arisen in the background of circulatory arrest, but the real cause remained unclear.
Our patient arrived at the Heart and Vascular Centre after post-resuscitation therapy for further cardiac evaluation and consideration of an ICD device implantation. Upon his admission his resting 12-lead ECG showed that there was a right bundle branch block, ST-segment elevation and Q-wave in precordial V1 and V2 leads. For the etiological clarification we performed a cardiac magnetic resonance (CMR) examination, which showed typical signs of acute septal myocardial infarction.
Our case highlights that normal coronary angiography does not exclude acute myocardial infarction. In case of differential diagnostic difficulties despite of the routinely preformed diagnostic tests, CMR can help to clarify the diagnosis.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2018 | VOLUME 48, ISSUE 6

Összefoglalás

A nonobstruktív koronáriákkal járó szívinfarktus, azaz MINOCA, az infarktusok megközelítőleg 6-8%-át teszi ki.
Esetismertetésünkben egy 39 éves biztonsági őr történetét mutatjuk be, aki éjszakai szórakozást követően érkezett a háziorvosi ügyeletre epigasztriális fájdalom, verejtékezés, fáradtság- és gyengeségérzés miatt. A megkezdett vizsgálat közben keringésmegállás jelentkezett, azonnali reanimaciót kezdtek automata külső defibrillátor segítségével, amely sokkolandó ritmust detektált. Öt DC-sokk után a spontán keringés visszatért. Heteroanamnézis alapján néhány órával korábban a beteg designer drogot fogyasztott. Az ügyeletes PCI-centrumban elvégzett akut koronarográfia során ép epikardiális koszorúereket találtak. A szívultrahang-vizsgálat megtartott szisztolés balkamra-funkciót igazolt. A keringésleállás hátterében több etiológiai tényező is felmerült, azonban a valódi ok tisztázatlan maradt.
Betegünk posztreszuszcitációs ellátást követően érkezett a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikára további kardiológiai kivizsgálás, esetleges ICD-implantáció elbírálása céljából. Érkezésekor készített 12-elvezetéses EKG-felvételen jobb Tawara-szár-blokk, és a mellkasi V1- és V2-elvezetésben ST-szakasz-eleváció, valamint Q-hullám volt látható. Az etiológia tisztázása céljából szív mágneses rezonanciás (CMR) vizsgálatot végeztünk, amely a típusos eltérések alapján akut szeptális szívinfarktust igazolt.
Esetünk hangsúlyozza, hogy a negatív koronarográfiás vizsgálat nem zárja ki az akut szívinfarktus lehetőségét, és a rutinszerűen elvégzett diagnosztikus vizsgálatok ellenére is fennálló differenciáldiagnosztikai nehézség esetén a CMR-vizsgálat segíthet a diagnózis tisztázásában.

Bevezetés

A nonobstruktív koronáriákkal járó szívinfarktus, azaz MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries), az infarktusok megközelítőleg 6-8%-át teszi ki (1). Ezen betegeknél a típusos mellkasi fájdalom és EKG-eltérések, kardiális biomarker-emelkedés mellett a koronarográfiás vizsgálat során legfeljebb 50%-os szűkületet mutató koszorúserek azonosíthatóak.

Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2017-ben megjelent, az ST-elevációval járó akut szívinfarktusos betegek kezelésére vonatkozó ajánlása alapján ezen betegcsoportban differenciáldiagnosztikai nehézség esetén a szív mágneses rezonancia (CMR) vizsgálat segítségünkre lehet a diagnózis tisztázásában a kórképekre jellemző MR-sajátosságaik alapján (2).

Esetismertetés

Az eset összefoglalása
A 39 éves biztonsági őr éjszakai szórakozást követően érkezett a háziorvosi ügyeletre epigasztriális fájdalom, verejtékezés, fáradtság- és gyengeségérzés miatt. Az ügyeleten a megkezdett vizsgálatok alatt keringésmegállás jelentkezett, azonnali reanimaciót kezdtek automata külső defibrillátor segítségével, amely sokkolandó ritmust detektált. Öt DC-sokk után a spontán keringés visszatért. Heteroanamnézis alapján néhány órával korábban a beteg designer drogot („zene”) fogyasztott. A beteg korábbi anamnéziségében kezelt magasvérnyomás-betegség (gyógyszereit nem szedte rendszeresen), paranoid skizofrénia, nikotinizmus és drogabúzus (kokain, amfetamin) szerepelt.

Az ügyeletes PCI-centrumban elvégzett akut koronarográfiás vizsgálat során intervenció nem történt, ép epikardiális koszorúereket találtak. Az elvégzett szív­ultrahang-vizsgálaton megtartott szisztolés balkamra-funkció volt mérhető.

Ezt követően a beteget a területileg illetékes intenzív osztályra szállították posztreszuszcitációs ellátás céljából. Az itt készült EKG-felvételen sinusritmus, 71/perces frekvencia, jobb deviáció, I-II-III-as végtagi és V5-V6-os mellkasi elvezetésekben jelzett ST-depresszió, valamint V1-V2-V3-elvezetésekben felkapott ST-szakasz látszott. A szívultrahang-vizsgálaton novumként szeptális hypokinesis ábrázolódott. A laboratóriumi vizsgálatok emelkedett kardiális biomarker-szinteket mutattak, csúcs high sensitive Troponin-T-értéke 4086 ng/l (0–14 ng/l) volt. A beteg lipidszintjei a normálértékeken belül voltak: koleszterin (össz) 4,52 mmol/l (n: 0,0–5,2), triglicerid 1,01 mmol/l (n: 0,00–2,3), HDL: 0,98 mmol/l (n: 0,9–2,7), LDL: 3,08 mmol/l (n: 2,6–3,9). A keringésleállás hátterében több etiológiai tényező is felmerült. Az elvégzett toxikológiai vizsgálat kis mennyiségű morfinszármazék jelenlétét mutatta csak ki, amely a kórházi tartózkodás alatt kapott ópiátnak tulajdonítható.
A beteg a Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikára további kardiológiai kivizsgálás, esetleges ICD-implantáció elbírálása céljából érkezett, négy nappal a reanimáció után. Intézetünkben készített EKG-felvételen jobb Tawara-szár-blokk, és a mellkasi V1- és V2-elvezetésben ST-szakasz-eleváció, valamint Q-hullám volt látható (1. ábra). Az etiológia tisztázása céljából CMR-vizsgálatot végeztünk. Enyhén csökkent bal kamrai ejekciós frakció (50%) és normál kamravolumenek, valamint koncentrikus balkamra-hipertrófia (maximális végdiasztolés falvastagság: 14 mm), basalis és középső harmadbeli antero- és inferoszeptális falmozgászavar, illetve ennek a területnek megfelelően transzmurális ödéma és nekrózis mellett mikrovaszkuláris obstrukció MR-jelei ábrázolódtak. A CMR a típusos eltérések alapján akut szeptális szívinfarktust igazolt (2. ábra).

A szívinfarktus akut szakában jelentkező ritmuszavar a beteg kórházi tartózkodása alatt nem ismétlődött, ezért ICD-beültetést nem végeztünk. Betegünk terápiája elbocsájtásakor: acetilszalicilsav, clopidogrel, bisoprolol, pantoprazol, ramipril, rosuvastatin.

A két és féléves utánkövetési idő alatt nem volt dokumentált ritmuszavar. A betegnél több esetben jelentkező mellkasi panasz etiológiájának tisztázása céljából minden esetben sor került kardiológiai vizsgálatra, amely során novum EKG-eltérés nem ábrázolódott, hs Troponin-értékek nem haladták meg a normálérték felső határát, a tünetek hátterében újabb kardiális eseményt nem igazolt. Egy alkalommal felmerült koronarogáfiás vizsgálat, amelyet a beteg visszautasított.

Megbeszélés

A MINOCA kialakulásában szerepet játszhatnak az ateroszklerotikus plakkokat érintő folyamatok, úgymint a plakkruptúra, erózió, illetve kifekélyesedés, valamint plakkon belüli bevérzés. További mechanizmusok lehetnek a koszorúereket érintő vazospazmus, tromboembólia vagy disszekció (3, 4).
A kokain kardiovaszkuláris hatásai, a szívizom megnövekedett oxigénigénye, a vazospazmus és a protrombotikus hajlam mind hozzájárulnak a kokain által indukált szívinfarktus kialakulásához (5). A designer drogok szív- és érrendszerre kifejtett hatásairól nem állnak rendelkezésünkre pontos adatok, továbbá kimutatásuk sok esetben nehezített.

A 35 év feletti populációban az abortált hirtelen szívmegállást követő kardiológiai kivizsgálás, illetve a hirtelen szívhalált követő boncolás eredményei alapján az esetek mintegy 70-75%-áért iszkémiás szívbetegség felelős (6). Arról azonban, hogy ez hány százalékban jelent nonobstruktív koronáriákkal járó szívinfarktust, nem áll rendelkezésünkre pontos adat (3).

Biere és munkatársai a MINOCA iránydiagnózissal vizsgált betegek kamrai ritmuszavar rizikóját vizsgálva azt találták, hogy a hospitalizációt követő akut szakban az esetek 13,8%-ában fordult elő kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció. Vizsgálatukból azonban kizárásra kerültek a kamrai ritmuszavar vagy abortált hirtelen szívhalál miatt hospitalizált betegek (9).

Az abortált hirtelen szívmegállást követően elvégzett koronarográfia az esetek mintegy 25%-ában nem igazol szignifikáns koszorúér-betegséget (7). Ezen esetekben a háttérben álló kórkép tisztázása sokszor nehezített. Az ESC 2015-ös a kamrai ritmuszavarok kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére vonatkozó ajánlása alapján CMR-vizsgálat javasolt (ajánlási osztály: IIa, evidenciaszint: B) a kérdéses esetekben, mivel alkalmas a háttérben álló iszkémiás és noniszkémiás eredetű strukturális kórképek, például a különböző cardio­myopathiák vagy myocarditis azonosítására (8).

Esetünk hangsúlyozza, hogy a negatív koronarográfiás vizsgálat nem zárja ki az akut szívinfarktus lehetőségét, és a rutinszerűen elvégzett diagnosztikus vizsgálatok ellenére is fennálló differenciáldiagnosztikai nehézség esetén a CMR-vizsgálat segíthet a diagnózis tisztázásában.

Limitáció
Betegünk koronarográfiás vizsgálatáról nem áll rendelkezésünkre képi anyag, esetünk megírása során a vizsgálat szöveges dokumentációjára támaszkodtunk.

Támogatók, köszönetnyilvánítás
Az NVKP_16-1-2016-0017 számú projekt a Nemzeti Kutatási Fejlesztési és Innovációs Alapból biztosított támogatással, az NVKP_16 pályázati program finanszírozásában valósult meg.

Irodalom

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction 2018. Eur Heart J 2018. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462

2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2): 119–177. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

3. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2017; 38(3): 143–153. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw149

4. Scalone G, Niccoli G, Crea F. Pathophysiology, diagnosis and management of MINOCA: an update. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 2048872618782414. doi: https://doi.org/10.1177/2048872618782414

5. Havakuk O, Rezkalla SH, Kloner RA. The Cardiovascular Effects of Cocaine. J Am Coll Cardiol 2017; 70(1): 101–113. doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.05.014

6. Hayashi M, Shimizu W, Albert CM. The spectrum of epidemiology underlying sudden cardiac death. Circ Res 2015; 116(12): 1887–1906. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304521

7. Israel CW. Mechanisms of sudden cardiac death. Indian Heart J 2014; 66(Suppl 1): S10–17. doi: https://doi.org/10.1016/j.ihj.2014.01.005

8. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015; 36(41): 2793–2867. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316

9. Biere L, Niro M, Pouliquen H, et al. Risk of ventricular arrhythmia in patients with myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries and normal ejection fraction. World J Cardiol 2017; 9(3): 268–276. doi: https://doi.org/10.4330/wjc.v9.i3.268