Data on the state of care of patients treated for myocardial infarction. Hungarian Myocardial Infarction Registry 2014–2018

█ Registry

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2019.49.4.249

Authors:
Jánosi András
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Nemzeti Szívinfarktus Regiszter, Budapest

Summary

The author summarizes and analyzes the data recorded during the operation of the Hungarian Myocardial Infarction Register 2014–2018. During the period under review, the operation of the Registry was nationwide: the clinical data of patients treated for myocardial infarction were recorded on a mandatory basis. The completeness of the NSZR database in the examined period was around 90%. In some hospital all MI cases were registered. Among registered patients the proportion of non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) increased in 2018 it was 58.7%. Percutan coronary intervention (PCI) was performed 76-84% in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and 52-58% in NSTEMI group. Total ischaemic time (TIT) (the time elapsed between the onset of the complaint and the opening of the infarct relating artery) proved to have prognostic significance: if the TIT was 200 minutes or less, the survival of patients was significantly better compared to those if TIT was 400 minutes or more. In both types of myocardial infarction the invasive treatment significantly improved patient survival; in 2017, 30-day and 1-year mortality in PCI-treated STEMI patients were 10.1-15.6%, while in the NSTEMI group 6.5-14.8%.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2019 | VOLUME 49, ISSUE 4

Összefoglalás

A szerző a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter 2014–2018. évi működése során rögzített adatokat foglalja össze és elemzi. A vizsgált időszakban a Regiszter működése országos jellegű volt, a szívinfarktus miatt kezelt betegek klinikai és ellátási adatai kötelező jelleggel rögzítésre kerültek. Az NSZR adatbázisának teljessége a vizsgált időszakban elérte esetenként meghaladta a 90%-ot. Több centrum esetén, folyamatosan 100%-os adatrögzítést sikerült elérni. A betegek többségénél nem ST-elevációval (NSTEMI) járó szívinfarktus miatt történt a kezelés. Revaszkularizációs kezelés a vizsgált időszakban az ST-elevációval járó szívinfarktus (STEMI) esetén a betegek 76-84%-ánál, NSTEMI szívinfark­tus esetén 52-58%-ánál történt. Az adatok elemzése során a panasz kezdete és az ér megnyitása között eltelt idő (teljes iszkémiás idő=TIT) prognosztikus jelentőségűnek bizonyult: a 200 percen belül elvégzett érmegnyitás esetén a betegek túlélése szignifikánsan jobb volt, mint ha a beavatkozásra 400 percnél később került sor. Az invazív kezelés mindkét típusú infarktus esetén lényegesen javította a betegek túlélését, 2017-ben 30 napos és az 1 éves halálozás PCI-kezelésben részesült STEMI-betegek esetén 10,1-15,6% volt, míg az NSTEMI-betegcsoportban 6,5-14,8%.

Bevezetés

A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter (NSZR) folyamatos működésének elsőrendű célja az ellátás fontosabb adatainak, a minőségi paraméterek követése az ellátás optimalizálása érdekében. Ezen célok érdekében – évi rendszerességgel – küldünk összefoglaló jelentést az egészségügyi irányító hatóságoknak, annak ellenére, hogy az adatok hasznosításának tényéről értesültünk volna. Figyelemre méltó, hogy a program szakmai támogatottsága folyamatos, ennek bizonyítéka, hogy az NSZR-adatok ismertetése a legtöbb hazai kardiológiai kongresszuson a program része. Az NSZR adatait, a különböző elemzéseket számos hazai és nemzetközi publikációban közöltük (1–20). Jelen közleményünk célja a kötelező adatszolgáltatás bevezetése óta eltelt 5 év adatainak összefoglalása.

Betegek és módszer

Az NSZR-regiszter működését törvény és az EMMI két rendelete szabályozza. A jelenleg érvényben lévő rendelet (49/2018 EMMI) a korábbihoz hasonlóan minden egészségügyi szolgáltató számára kötelezővé teszi az NSZR online adatbázisának használatát, amennyiben munkájuk során heveny szívinfarktus miatt látnak el beteget, illetve, ha heveny szívinfarktust diagnosztizálnak (patológiai osztályok). A rendelet kitér az adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésének idejére és szabályozza az infarktusos betegek egészségügyi ellátásával kapcsolatos további adatok megküldésének rendjét, amely Nemzeti Egészségügyi Ellátó Központra (NEAK), Központi Statisztikai Hivatalra (KSH) vonatkozik. A jelenleg érvényes rendelet melléklete, illetve az EMMI módszertani levele tartalmazza az NSZR-ben nyilvántartandó adatokat. Az NSZR jelenleg 313 db fajta adatmezőt tart nyilván, amelyek közül 178 db adatmező strukturált (zárt értékkészlet vagy dátum), így kiválóan elemezhető, kutatható adathalmaz. Az adatbázisban 117 199 db akut, 5685 db rehabilitációs, 6018 patológiai és 58 183 db utánvizsgálati adatlap szerepel, amelyeken 94 188 beteg 102 634 infarktusos eseményének adatai elemezhetőek. A teljes adatbázis mérete 500 Gigabyte, benne 20 millió tárolt adattal, amelyet 92 kórház több mint 400 felhasználója használ. Jelen összefoglalóban elemezzük az NSZR adatbázisának teljességét, a különböző típusú infarktusok előfordulását, a betegek invazív ellátásának gyakoriságát, a beavatkozás idejét, a kórházi elbocsájtáskor javasolt gyógyszeres kezelést, a betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozását. A kép teljessége érdekében közöljük a vizsgált időszakra vonatkozó adminisztratív adatokat a szívinfarktus (BNO: I21-I23) HBCS-vel finanszírozott kórházi ellátásokat, valamint a KSH adatait, ami a heveny szívinfarktus miatt meghalt betegek évenkénti számára vonatkozik. Ez utóbbi adat vizsgált évet követő 8-9. hónapban válik megismerhetővé.

A kórházi kezelések száma heveny szívinfarktus miatt – finanszírozási adatok

Az 1. táblázatban a Nemzeti Egészségbiztosítási Alakkezelő (NEAK) korábban Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) adatait tüntettük fel. Hosszú időtáv adatait vizsgálva azt láthatjuk, hogy évente 15 000 körül van azon ellátások száma, amelyeknek finanszírozása a BNO I21-23 alapján történik.

A Központi Statisztikai Hivatal halálozással kapcsolatos adatai

A heveny szívinfarktus fődiagnózis miatt bekövetkező halálesetek évenkénti számát az 1. ábra tartalmazza. Hosszabb időtávot vizsgálva az infarktus miatt bekövetkező halálesetek száma igen jelentősen csökkent, majd az elmúlt években évi 5-6000 körül stabilizálódott.

A Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben nyilvántartott események és betegek száma

A kézirat írásának idején az NSZR-ben 94 188 beteg 102 634 infarktusos eseményének adataival rendelkezünk. Az ST-elevációval járó (STEMI) és az ST-elevációval nem járó (NSTEMI) szívinfarktus gyakoriságát a 2014–2018 években az infarktus típusa szerint az 2. ábrában mutatjuk be. Megfigyelhető, hogy a STEMI gyakorisága a vizsgált években alig változik, az NSTEMI diagnózissal kezelt és regisztrált betegek száma lényeges változást mutat: 2014-hez viszonyítva 2018-ban az NSTEMI események száma 3000-rel növekedett.

Az NSZR adatbázisának teljessége

Az NSZR adatbázisának teljességét a finanszírozott eseményekhez hasonlítottuk, abból kiindulva, hogy az intézmények pénzügyi bevételét biztosító adatszolgáltatás minden kezelést tartalmaz. Az adatok teljességének helyzetét a 2. táblázatban mutatjuk be. Az elmúlt 3 évben a szívinfarktus miatti kórházi kezelések 90%-a regisztrálásra került. A 90% körüli teljesség – korábbi vizsgálatunk szerint – lefedi azokat a betegeket, akiknek az adatai az egészségügy jelen működési rendje szerint az NSZR számára elérhető. A sebészeti, illetve egyéb beavatkozások (pl. művesekezelés) szövődményeként bekövetkező szívinfarktus, vagy finanszírozási szempontból szívinfarktusnak minősített halálesetek (krónikus osztályon kezelt betegek) a regiszter működési rendje alapján aligha követhetők. Olyan tapasztalatunk is van, hogy szívinfarktus miatt kezelt beteg esetén a finanszírozás nem a szívinfarktus, hanem egy nagyobb HBCS-értékű beavatkozás alapján történik, pl. szívinfarktus valamilyen szövődménye miatt szívműtét elvégzésére kerül sor), így a beteg kiesik a szívinfark­tus miatt finanszírozott ellátások csoportjából.

Az ellátást nyújtó helyek adatszolgáltatásának helyzete

A finanszírozott és a regisztrált eseményeket folyamatosan összehasonlítjuk és negyedévenként a centrumokat írásban tájékoztatjuk az adott helyre vonatkozó adatokról. A hiányzó betegek TAJ-számának megküldésével segítjük a folyamatos és a teljes adatszolgáltatás megvalósulását. Az invazív centrumok természetszerűen az ellátóhelyek között kiemelkedően fontosok. A 3. táblázatban az egyes központok adatszolgáltatásának teljességére vonatkozó adatokat mutatjuk be. Több év adatait figyelembe véve kiemelendő a Zalaegerszegi Centrum, a Miskolci Megyei Kórház, a Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinika és a Balatonfüredi Állami Kórház adatszolgáltatási fegyelme.

Az invazív kezelés gyakorisága STEMI- és NSTEMI-szívinfarktusban

A szívinfarktus különböző formáiban a perkután koronária-intervenció (PCI) gyakoriságát az 3. ábrán szemléltetjük. Látható, hogy mindkét kórforma esetén 2014–2015 között megfigyelhető értékelhető emelkedés, ugyanakkor a további négy évben lényeges változás nincs. A revaszkularizációs arány különösen az NSTEMI esetén alacsony, annak ellenére, hogy ebben a kórformában a revaszkularizáció elvégzésére a rendelkezésre álló időablak a STEMI infarktushoz viszonyítva lényegesen hosszabb.

A panaszkezdet időpontjának rögzítése STEMI-infarktus esetén

A revaszkularizációs kezelés célja, hogy minél hamarabb a koszorúér-keringés normalizálódjon. Optimális eredmény (a maximális myocardium mentés) a korán elvégzett revaszkularizáció esetén várható. A kérdés vizsgálatakor 24 440 STEMI-esemény adatait elemeztük, a betegeknél PCI-beavatkozásra került sor. A panasz kezdetének időpontja a betegek 77,6%-ánál került rögzítésre. Jelentős eltéréseket találtunk az invazív centrumok között a panaszkezdet idejének rögzítése tekintetében (4. ábra). Tekintettel arra, hogy a teljes betegpopuláció esetén minden ötödik betegénél nem ismert a panasz fellépésének (az infarktus kezdetének) időpontja, így a revaszkularizáció idejének vizsgálata csak az események egy részében volt lehetséges.

A panasz kezdete és az ér megnyitása között eltelt idő STEMI-szívinfarktus miatt kezelt betegekben

A vizsgált időszakban 24 780 STEMI miatt kezelt betegnél került sor revaszkularizációs kezelésre. A 4. táblázatban tüntettük fel a panaszkezdet és az ér megnyitása között eltelt idő szerint csoportosítva az eseményeket. Két órán belül a betegek 6,2%-ánál került sor a beavatkozásra, míg a betegek 17,4%-ánál az ér megnyitására több mint 12 órával az esemény kezdetét követően került sor.

A STEMI-betegek prehospitális ellátásának kérdése és a teljes iszkémiás idő prognosztikai jelentőségének vizsgálata

Egy korábbi közleményünkben (20) 7146 STEMI miokardiális infarktus miatt ellátott beteg esetében megvizsgáltuk a prehospitális késés hosszát, és a kórházi ellátás időintervallumait. A kérdés vizsgálata során az NSZR és az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) adatait használtuk fel. Vizsgáltuk a panasz fellépésétől az OMSZ értesítéséig, illetve a mentőegység helyszínre érkezéséig eltelt időt (M1), a helyszíni ellátás időtartamát (M2) valamint a beteg kórházba érkezésének idejét (M3), illetve a felvételtől az ér megnyitásáig eltelt időt („ajtó–tű–idő”). A panasz kezdetétől az ér megnyitásáig eltelt időt neveztük teljes iszkémiás időnek (TIT) és vizsgáltuk ennek prognosztikai jelentőségét többszempontos analízis alkalmazásával. A részletes metodikai kérdések tekintetében utalunk a már idézett közleményre. A vizsgált idők medián értékeit az 5. ábrán foglaltuk össze. Az ábrából látható, hogy a jelentős – több mint 4 órás – teljes iszkémiás idő döntő része (80%-a) a prehospitális késés. Az ún. ajtó–tű-idő 41 perc, ami optimális, megfelel a quideline-ban leírtaknak. A prehospitális idő összetevőit tovább vizsgálva (6. ábra), a leghosszabbnak a beteg késési idejét találtuk, ez férfiaknál 107, nőknél 123 perc. A mentő értesítésétől a kórházba érkezésig eltelt idő mediánja 59 perc, ami megfelel az irodalomban talált értéknek. Az a tény, hogy a beteg „gondolkodási ideje” kétszer hosszabb volt, mint a mentési idő, irányt mutat a tekintetben, hogy a TIT csökkentésének milyen úton lehetséges.

A teljes iszkémiás idő (TIT) prognosztikai jelentősége

A TIT alapján a betegeket három csoportba soroltuk: 0-200 perc, 201-400 perc, illetve 401 vagy annál hosszabb idővel rendelkező betegek. Az éves halálozás a három csoportban 14,6-15,7-19,7% volt. A csoportok Kaplan–Meier túlélési görbéjét a 7. ábrán mutatjuk be. A 401 perc, illetve annál hosszabb TIT esetén a halálozást szignifikánsan magasabbnak találtuk, ahhoz a csoporthoz viszonyítva, amelynél a TIT 200 perc vagy annál rövidebb volt.

A STEMI és NSTEMI betegek kórházi 30 napos, illetve 1 éves halálozása

Az adatokat az 5. táblázat tartalmazza. STEMI miatt kezelt betegeknél a PCI-kezelés 20-30%-kal, NSTEMI-infarktusban ennél is nagyobb arányban csökkentette a halálozást. Az egyes évek halálozási adatai között minimális – 1-2%-os – eltérések vannak. Egy évvel az index­esemény után a STEMI-betegcsoportban 10 beteg közül 8, az NSTEMI-betegek esetén 6 volt életben. A két betegcsoport 1 éves halálozási aránya azonban nem különbözött lényegesen abban az esetben, ha a betegnél PCI történt. Ebben az esetben 10 beteg közül 7 volt életben az 1 éves utánkövetés idején. Irodalmi adatok tükrében értékelve a hazai adatokat az állapítható meg, hogy a hazai 30 napos halálozási arány a svédországi betegek 1 éves halálozási arányának felel meg (21, 22).

Irodalom

1. Jánosi A, Ofner P, Forster T, et al. Clinical characteristics, hospital care, and prognosis of patients with ST elevation myocardial infarction: Hungarian Myocardial Infarction Registry. European Heart Journal 2014; (Suppl A): A12–A15. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/sut004

2. Jánosi A, Ofner P. Nemzeti Szívinfarktus Regiszter (National Myocardial Infarction Registry). Orv Hetil 2014; 155(19): 740–744. doi: https://doi.org/10.1556/OH.2014.29843

3. Ofner P, Jánosi A. Quality Assessment of Patient Care with ST elevation Myocardial Infarction. Global Heart 2014 march; 9(Suppl 1): e279. doi: https://doi.org/10.1016/j.gheart.2014.03.2229

4. Breuer T, Jánosi A, Szűts K, et al. Az ST-elevacióval járó és az ST elevacióval nem járó szívinfarktusos betegek klinikai adatainak és kórházi ellátásának összehasonlítása. Orv Hetil 2014; 155(21): 828–832. doi: https://doi.org/10.1556/650.2017.30670

5. Jánosi A, Ofner P. A szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásának jellemzői. Nemzeti Szívinfarktus Regiszter, 2013. Card Hung 2015; 45: 1–4.

6. Jánosi A, Póth A, Zorándi Á, et al. Szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásának vizsgálata Magyarországon a rendelkezésre álló egészségügyi adatok alapján. Orvosi Hetilap 2016; 157(3): 89–93. doi: https://doi.org/10.1556/650.2016.30339

7. Jánosi A. A szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásának és prognózisának fontosabb adatai, Nemzeti Szívinfarktus Regiszter 2015. Cardiologia Hungarica 2016; 46: 70–75.

8. Jánosi A, Ofner P, Simkovits D, et al. A szívinfarktusért felelős ér prognosztikus jelentőségének vizsgálata ST elevációs szívinfarktusos betegekben. Orv Hetil 2016; 157(32): 1282–1288. doi: https://doi.org/10.1556/650.2016.30506

9. Komócsi A, Merkely B, Szűk T, et al. Platelet function guided antiplatelet therapy after coronary intervention for myocardial infarction. Eur Heart J 2017; 37(Suppl 1): 382, 1835. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw432

10. Simkovits D, Ofner P, Jánosi A. Szívinfarktus miatt kezelt betegek hosszú távú kórlefolyásának vizsgálata. Cardiologia Hungarica 2016; 46: 234–238.

11. Komócsi A, Simon M, Merkely B, et al. Underuse of coronary intervention and ist impact on mortality in the elderly with myocardial infarction.A propensitymatched analysis from the Hungarian Myocardial Infarction registry. Int J Cardiol 2016 Jul 1; 214: 485–90. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.04.012

12. Jánosi A, Ofner P, Al-Maktari F, et al. A szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátása Magyarországon. Orv Hetil 2017; 158(3): 90–93. doi: https://doi.org/10.1556/650.2017.30670

13. Jánosi A, Ofner P, Ferenci T. Prognosis of octogenerian patients with acute myocardial infarctiona nationwide analysis from the Hungarian Myocardial Infarction Registry, Internal Medicine Review 2017;2(12): 1–5 doi: https://doi.org/10.18103/imr.v3i3.371

14. Jánosi A, Ofner P, Kiss Z, et al. Szívinfarktust túlélt betegek terápiahűsége a másodlagos megelőzés szempontjából fontos gyógyszeres kezelésekhez. Orv Hetil 2017; 158(27): 1051–1057. doi: https://doi.org/10.1556/650.2017.30795

15. Jánosi A. Szívinfarktus 2016: gyakoriság, ellátás, prognózis. Cardiologia Hungarica 2017; 46: 336–340. doi: https://doi.org/10.26430/CHUNGARICA.2017.47.5.336

16. El-Meouch Nedim M, Ferenci T. A dohányzás hatása a szívinfarktus után túlélésre – dohányzási paradoxon Magyarországon? Orvosi Hetil 2018; 159(14): 557–565. doi: https://doi.org/10.1556/650.2018.31028

17. Komócsi A, Aradi D, Szűk T, et al. Comparison of Platelet Function Guided Versus Unguided Treatment With P2Y12 Inhibitors in Patients With Acute Myocardial Infarction (from the Hungarian Myocardial Infarction Registry). Am J Cardiol 2018; 121: 1129–37. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2018.01.032

18. Jánosi A, Ofner P, Tomcsányi J, et al. A kórházi felvétel idején rögzített EKG jelentősége a szívinfarktus miatt kezelt betegek prognózisának meghatározásában. Orvosi Hetil 2018; 159(17): 677–681. doi: https://doi.org/10.1556/650.2018.31013

19. Jánosi A, Ferenci T, Ofner P, et al. Does gender have prognostic value among patients with myocardial infarcrction? Analysis of the data from the Hungarian Myocardial Infarction Registry. Journal of Women’s Health 2018; 27. doi: https://doi.org/10.1089/jwh.2017.6763

20. Jánosi A, Erdős G, Pach PF, et al. A teljes ischaemiás idő prognosztikus jelentősége az ST-elevációval járó szívinfarktusos miatt kezelt betegekben. Orv Hetil 2018; 159(27): 1112–1120. doi: https://doi.org/10.1556/650.2018.31108

21. Jernberg T, Johanson P, Held C, et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011; 305: 1677–84. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2011.522

22. Szummer K, Wallentin L, Lindhagen L, et al. Relations between implementation of new treatments and improved outcomes in patients with non-ST elevation myocardial infarction during the last 20 years: experiences from SWEDEHEART registry 1995 to 2014. Eur Heart J 2018; 39(42): 3766–3776. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy554

---