Patient care and prognosis with myocardial infarction. Hungarian Myocardial Infarction Registry report 2019

█ Original article

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2020.50.4.252

Authors:
Jánosi András,
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest
Levelezési cím:
Prof. dr. Jánosi András, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, 1096 Budapest, Haller u. 29.
E-mail: andras.janosi@kardio.hu

Bevezetés

A Nemzeti Szívinfarktus Regiszter (NSZR) a hazai egészségügyi adatbázisok egyik meghatározó tényezőjeként működik. 2015 decemberében az adatbázis anonimizált állományát integráltuk az „Országos egészségmonitorozási és kapacitástérkép adatbázis- és alkalmazásfejlesztés” (TÁMOP 6.2.3.-12/1-2012-0001) programba, amely Magyarország legnagyobb egészségügyi adatbankja. Az NSZR tevékenységének törvényi szabályozása óta – évente – összefoglalja az ellátás fontosabb adatait és azt megküldi az irányító hatóságoknak (Államtitkárság, Országos Tisztifőorvos, ÁEEK). A programban részt vevő, együttműködő kardiológus Kollégákat a Cardiologia Hungarica-ban publikált közleményben tájékoztatjuk az előző év eredményeiről.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2020 | VOLUME 50, ISSUE 4

Adminisztratív adatok

A KSH adatai szerint a heveny szívinfarktusban meghalt betegek száma a korábbi időszakhoz képest jelentősen csökkent, ugyanakkor az elmúlt négy évben nem változott (1. ábra).
A 2019. évre vonatkozó adat 2020 augusztusában lesz hozzáférhető.

A Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben rögzített betegek és események száma

2019. december 31-én 93 aktív centrum szolgáltatott adatokat, a rendeletnek megfelelően minden olyan aktív egészségügyi ellátó hely, ahol szívinfarktust diagnosztizálnak, illetve kezelnek. Ekkor a Regiszterben 106 940 beteg 116 776 eseménye szerepelt. Az évente regisztrált betegek számát az 2. ábrán mutatjuk be.

A szívinfarktus „fődiagnózissal” kórházban kezelt betegek száma – NEAK (OEP)

Az NEAK (OEP) adatbázisa szerint 2015-ben akut miokardiális infarktus (AMI) fődiagnózis (I21-I23) megjelöléssel 14 868, 2016-ban 15 179, 2017-ben 15 186, 2018-ban 15 082, 2019-ben 15 582 beteg részesült kórházi kezelésben. A kezelést indokoló fődiagnózisként szereplő AMI (I21-I23) számának tekintetében lényeges változás az elmúlt 5 évben nem figyelhető meg (1. táblázat).

A finanszírozott és a Nemzeti Szívinfarktus Regiszterben (NSZR) rögzített betegek aránya

Folyamatosan követjük, hogy mennyire teljes az NSZR adatbázisa. A megítéléshez regisztrált/finanszírozott események arányának alakulását vesszük alapul. Adataink alapján a Regiszter adatbázisának teljessége évről évre emelkedik: 2013-ban 51%, 2014-ben 67%, 2015-ben 71,3%, 2016-ban 87,9%, 2017-ben 91,74%, 2018-ban 93,64%, 2019-ben 90,49% volt, ez elmúlt három évben elérte, illetve meghaladta a 90%-ot. (A 2019. évi adat nem végleges, mivel a centrumok a hiányzó események pótlására szolgáló felhívást 2020 márciusában kapták meg, ami a 2020. februári NEAK-adatok alapján készült.) Tekintettel arra, hogy az infarktusos betegek döntő hányada szívkatéteres centrumban kerül ellátásra, a 2. táblázatban az egyes szívkatéteres centrumokra lebontva vizsgáltuk a kezelt (a NEAK által finanszírozott) és a regiszterben rögzített betegek arányát. Látható, hogy a rögzítési fegyelem a centrumok között jelentősen eltér, többségében eléri vagy meghaladja a 90%-ot, két centrum adata azonban lényegesen elmarad az elvárt rögzítési aránytól (Budai Irgalmasrendi Kórház, „Petz Aladár” Megyei Oktató Kórház, Győr).

Az adatokat folyamatosan egyeztetjük a finanszírozási adatbázissal

A regisztráció teljessége érdekében folyamatosan tájékoztatjuk az intézményeket, hogy mennyire teljes az általuk kezelt betegek regisztrációja, ennek kapcsán megküldjük azoknak a betegeknek a TAJ (társadalombiztosítási azonosító jel) számát, akiknek kezelését az NEAK finanszírozta, de nem szerepelnek az NSZR adatbázisában. Ez a segítség lényegesen javította a centrumok munkáját és biztosítja a minél magasabb arányú regisztrációt.

A rögzített adatok validálása, minőségbiztosítás

Az online rögzített adatok validálása rendkívül fontos feladat, ezt a regiszter működése óta gyakorlatot szerzett kontrollerek végzik. A hibás adatok javítása online módon történik, ugyanis minden centrum látja az adatbázisban javításra való adatlapjait, a megfelelő megjegyzésekkel együtt. Az adatok minőségének javítása érdekében egy speciális minőségbiztosítási szakképzéssel rendelkező kolléganő a kontrollerek munkáját is ellenőrzi. Az évekre visszamenőleg rendelkezésre álló adatok azt bizonyítják, hogy a „szuper kontroll” jelentősen javította az elsővonalbeli ellenőrzések minőségét. Tekintettel arra, hogy nagyszámú betegre vonatkozó, többéves tapasztalattal rendelkezünk, tervezzük ezen adatok publikálását is.

A különböző típusú szívinfarktusok (ST-elevációval járó, nem ST-elevációval járó) gyakorisága

A 2019. évben regisztrált infarktusos események 43,04% a STEMI, 56,96%-a NSTEMI diagnózissal került rögzítésre.

Az NSZR-ben rögzített ST-elevációval járó szívinfarktusos betegek demográfiai adatai a szívkatéteres centrumba került betegek aránya, a centrumba jutás módja (primer vs. szekunder transzport) és a primer perkután koronáriaintervenció (PPCI) gyakorisága

A regisztrált betegek 61,9%-a volt férfi. A STEMI miatt kezelt betegek átlagos életkora 64,7 év volt (férfiak esetén 61,92 év ± 12,3 év; nőknél 69,3 ± 12,9 év). A STEMI-események kapcsán a betegek 94,99%-át szívkatéteres centrumban kezelték. A primer transzport aránya 66,8% volt. A kóros koronarográfiájú betegek 93,7%-ánál PPCI-re került sor (férfiaknál 94,2%-ban, nőknél 92,9%-ban). A szívkatéterezés 93,4%-ban radiális behatolásból történt. Prehospitalis trombolízis a betegek 0,1%-ában történt, míg a kórházban a gyógyszeres vérrögoldó beavatkozásra a betegek 0,3%-ában került sor.

A STEMI-diagnózissal rögzített és PPCI-kezelésben részesített beteg
esetén az érmegnyitás ideje, ezen belül az „ajtó-ballon” idő

A szívkatéteres centrumba felvett betegek esetén a panasz kezdete és az infarktusért felelős ér megnyitása közötti időt a regisztrált betegek 72,3%-ánál ismerjük. A panasz kezdetétől a szívkatéteres laboratóriumba érkezésig eltelt idő mediánja 4 óra 30 perc volt (férfiaknál 4 óra 16 perc, nőknél 5 óra 0 perc). Az „ajtó-ballon” idő mediánja 40 perc. A késlekedési idő döntő része a prehospitális időszakra esik, illetve a kórházi áthelyezéssel kapcsolatos. A betegek 76,9%-ánál az ér megnyitására 12 órán belül került sor (férfiaknál 78,3% nőknél 74,3%-ban). Az érmegnyitás kapcsán a betegek 96,6%-a kapott stentet. A beültetett stentek 98,2%-a DES volt. A kórházi kezelés ideje alatt szövődmény a beavatkozások 1,6%-ánál fordult elő.

A nem ST-elevációval járó szívinfarktusos betegek (NSTEMI) demográfiai adatai, a szívkatéteres centrumba került betegek aránya és ellátási módja

A vizsgált évben az infarktus miatt kezelt betegek több mint a fele (56,96%) NSTEMI miatt került ellátásra. A kezelt betegek többsége férfi volt (57%). A betegek átlagos életkora 69,3 év volt (férfiak esetén 67,3 év ± 11,9 év; a nők átlagéletkora 72 ± 11,9). Az NSTEMI diagnózissal kezelt betegek 85,5%-a szívkatéteres centrumban kapott ellátást, 59,3%-ánál PCI történt. A kóros koronarográfiájú betegek 80,6%-ánál PPCI-re került sor, férfiaknál 80,7%-ban, nőknél 80,4%-ban. A szívkatéterezést a beavatkozások 94,2%-át radiális behatolásból végezték. Az érmegnyitás során a betegek 94,5%-a kapott stentet, a beültetett eszközök 98,9% DES volt. Szövődményt a beavatkozások 2,5%-ában rögzítettek.

A társbetegségek előfordulása az infarktus típusa és nemek szerint

A társbetegségek előfordulási gyakoriságát, valamint a kórházi felvétel idején dohányzó betegek arányát nemek szerinti bontásban a 3.A és a 3.B táblázatban foglaltuk össze.

Hová távozott a beteg, arról az osztályról ahová először felvették?

Az indexeseményt követően a betegek további sorsát a 3.A, illetve a 3.B ábra mutatja.

A távozáskor alkalmazott gyógyszeres kezelés

A kórházi kezelés alatt alkalmazott, illetve a távozáskor javasolt gyógyszerek gyakoriságát %-os megoszlásban a 4. ábra mutatja.

Intézeti rehabilitációs adatbázis

2019-ben megvizsgáltuk, hogy az akut eseményt követően milyen arányban került sor intézeti rehabilitációra. Akut miokardiális infarktus után – 90 napon belül – a betegek 27%-ánál került sor intézeti rehabilitációra. STEMI esetén magasabbnak találtuk ezt az arányt mind NSTEMI-ben (35,1% vs. 23,1%). A regionális viszonyokat vizsgálva a Dunától nyugatra mindkét típusú infarktus esetén lényegesen magasabb volt az intézeti rehabilitáció aránya, mint a Dunától keletre. STEMI-infarktus után a nyugati régióban a férfiak közel felénél (48,4%), míg Keleten 24,3%-nál követte intézeti rehabilitáció az akut fázist.

A STEMI, illetve NSTEMI-diagnózissal kezelt betegek kórházi, 30 napos és 1 éves halálozása, illetve a halálozás nemek szerinti bontásban

Az adatokat a 4., a 4.A és a 4.B táblázatok tartalmazzák.
A PCI-kezelésben részesült betegeknek – mindkét típusú infarktus esetén –, mind a 30 napos, mind az 1 éves időpontban lényegesen jobb volt a prognózisa. Figyelemre méltó, hogy az egész csoportot figyelembe véve az NSTEMI miatt kezelt betegek 1 éves prognózisa rosszabb, mint a STEMI-diagnózis esetén, de ha katéteres revaszkularizáció történik, akkor az 1 éves prognózis a két csoportot összehasonlítva nem különbözik, sőt a nők esetén a halálozás még alacsonyabb is. A nőknél észlelt magasabb halálozási arány – korábbi elemzésünk szerint – a csoport magasabb életkorával és a társbetegségek gyakoribb előfordulásával kapcsolatos.

Intézeti rehabilitációban részesült betegek regisztere

Folyamatos a fekvőbeteg-rehabilitációban részesített betegek regisztrációja, amely képet ad az intézeti rehabilitáció fontosabb adatairól. Jelenleg 8865 beteg fekvőbeteg-rehabilitációjával kapcsolatos adatok szerepelnek az adatbázisban.

Szekciós adatok adatbázisa

Az NSZR-ről szóló miniszteri rendelet a patológiai osztályok számára is előírja a boncolás során talált heveny infarktusos esetek adatainak regisztrációját. Az informatikai háttérfejlesztésével jelenleg ezen információk is egységesen kerülnek tárolásra és lekérdezhetők. Jelenleg 2014. január 1-től 8345 patológiai adatlappal rendelkezünk, ezek közül 6811 olyan infarktusos halálesettel kapcsolatos, amihez nem kapcsolódik kórházi esemény, illetve a Regiszter adatbázisában nem szerepel.

Tudományos együttműködések

A korábban meglévő együttműködéseinket, ami a Központi Statisztikai Hivatal és a NEAK adatbázisához való kapcsolódást illeti több irányban bővítettük. Az infarktus miatt kezelt betegek prehospitális ellátását vizsgálva együttműködünk az Országos Mentőszolgálattal, ennek keretében a prehospitális késés adatait elemeztük és publikáltuk. A kiemelt halálozási kockázattal járó betegségeket tanulmányozó – Kőszegen működő – Felsőbbfokú Tanulmányok Intézettel elemzést végzünk, az infarktusellátás regionális különbségeinek feltárásával kapcsolatban. Ezen adatok elemzése és publikálása folyamatban van. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) meghirdette az EuroHeart programot, amelynek lényege a népegészségügyi szempontból jelentős betegségek európai regiszter rendszerének kialakítása. Első lépésben egy pilot program indul 2020 és 2021-ben. A Magyar Kardiológusok Társasága kiemelten támogatja, hogy a Nemzeti Szívinfarktus Regiszter részvételével Magyarország is részese legyen a programnak. A csatlakozással kapcsolatban több hónapja intenzív információcsere zajlik az ESC és az NSZR között. Együttműködünk az Európában folyamatosan működő regiszterekkel is.
Az ESC 2020. évi kongresszusán több absztraktunk bemutatására lesz lehetőségünk, amelyben az észt (EMIR), a magyar(HUMIR), a norvég (NOMIR) és a svéd (SWEDEHEART) regiszterek adatait elemeztük.

Következtetések

Az infarktus miatt kezelt betegek ellátását jellemző adatok az elmúlt négy évben változatlanok. Az invazív centrumok száma lehetővé tenné, hogy minden betegnél katéteres revaszkularizáció történjen ennek ellenére a STEMI-betegcsoportban minden ötödik betegnél nem történik revaszkularizáció.
Különösen kedvezőtlen az NSTEMI-betegek revaszkularizációs kezelésének aránya (<60%).
A fekvőbeteg-rehabilitációs kezelés gyakorisága összességében is alacsony (<30%), ezen túlmenően komoly regionális különbségek vannak.
Egy korábbi vizsgálatunkban igazolt alacsony gyógyszer-adherencia a posztinfarktusos betegek elégtelen gondozására utal, amely az igen magas egyéves halálozás egyik alapvető oka.

Köszönetnyilvánítás
A Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Nemzeti Szívinfarktus Regiszter köszönetet mond minden kollégának, akik a program sikerében munkájukkal részt vesznek.
Nyilatkozat
A szerzők kijelentik, hogy a közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

Budapest, 2020. április 6.

Közlemények, előadások 2019-ben

1. Ferenci T, Jánosi A. Az akut miokardiális infarktus előfordulásának szezonalitása Magyarországon. CARDIOLOGIA HUNGARICA 2019; 49 (Suppl. B): 7.

2. Janosi A, Ferenci T, Andreka P. Prevalence and prognosis of patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: a nationwide registry based study. EUROPEAN HEART JOURNAL 40 (Suppl 1): 477. P878

3. Jánosi A. A szívinfarktus miatt kezelt betegek ellátásának és prognózisának fontosabb adatai. Nemzeti Szívinfarktus Regiszter 2018. CARDIOLOGIA HUNGARICA 2019; 49 (2): 119–123.

4. Jánosi A, Ferenci T, Andréka P. Obstruktív koszorúér-betegség nélkül kialakuló heveny szívinfarktus gyakorisága és a betegek prognózisa. CARDIOLOGIA HUNGARICA 2019; 49 (Suppl B): 7–8.

5. Sinka Lné, Adamik E. Pontos adatok=pontos következtetések. Magyar Kardiológusok Társasága Tudományos Ülése, Balatonfüred, 2019. május 4–7.

6. Póth A, Zorándi Á. A szívinfarktus miatt kezelt betegek gyógyszeres kezelési javaslata a kórházi távozás idején. Magyar Kardiológusok Társasága Tudományos Ülése, Balatonfüred, 2019. május 4–7.

7. Jánosi A, Ferenci T, Kőszegi Zs, Nagy G Gy, Jambrik Z, Ruzsa Z, Lupkovics G, Csanádi Z, Becker D, Merkely B, et al. Obstruktív koszorúér-betegség nélkül kialakuló heveny szívizominfarktus (MINOCA) – gyakoriság és prognózis. ORVOSI HETILAP 2019; 160 (45): 1791–1797. DOI: https://doi.org/10.1556/650.2019.31555

8. Jánosi A, Csató G, Pach FP, Pápai Gy, Erdős G, Andréka P. Szívinfarktus miatt kezelt betegek prehospitális késési idejének elemzése. ORVOSI HETILAP 2019; 160: 20–25. DOI: https://doi.org/10.1556/650.2019.31253

9. Piros P, Ferenci T, Fleiner R, Andréka P; Fujita H, Főző L, Kovács L, Jánosi A. Comparing machine learning and regression models for mortality prediction based on the Hungarian Myocardial Infarction. KNOWLEDGE-BASED SYSTEMS 2019; 179: 1–7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.knosys.2019.04.027

10. Piros P, Fleiner R, Ferenci T, Kovács L, András, Jánosi A. Comparing the predictive power of decision tree models with different tuning approaches on Hungarian Myocardial Infarction Registry. In: Szakál A. (szerk.) SACI 2019: IEEE 13th International Symposium on Applied Computational Intelligence and Informatics: PROCEEDINGS Temesvár, Románia: IEEE; 2019. pp. 326–331.