Chances of a standardized patient education program in residential cardiac rehabilitation

█ Review

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2020.50.5.348

Authors:
Tiringer István¹, Nagy Alexandra², Teleki Szidalisz³, Žilinski Nikolett⁴, Szabados Eszter^4
1Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Magatartástudományi Intézet, Pécs
²Állami Szívkórház, Balatonfüred
³Pécsi Tudományegyetem, Bölcsésztudományi Kar, Pszichológia Intézet, Pécs
⁴Pécsi Tudományegyetem, Klinikai Központ, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Rehabilitációs Tanszék, Pécs

Summary

Our publication presents such a new approach to patient education, which we have learned over the past few years by using a standardized, manualized patient education program in residential cardiac rehabilitation. According to this new approach, the empowerment of patients establishes that they can cope with the illness-related problems in their everyday life. The starting point in this process is that patients receive information about their illness and their treatment according to their needs. Learning realistic attitudes and adequate skills requires education methods the aim of which is to promote active participation and to communicate and discuss one’s illness-related ideas and experiences. Active participation of patients’ supports the development of responsibility and the implementation of the skills learned in the daily life of patients’. In the second half of this publication the program “Curriculum coronary heart disease” is presented, which served as the basis of our patient education practice. This program consists of five consecutive modules, which was developed in a multidisciplinary collaboration. The parts of the program that deal with reducing risk factors and changing health behaviour were derived from the established health psychology model. In our own experience, the use of this standardized, manualized patient education program is made easy by its structure and elaboration. These characteristics are not only prerequisites for the quality of the application but are also very helpful in regulating the group dynamic processes that can develop when discussing lifestyle change issues.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2020 | VOLUME 50, ISSUE 5

Összefoglalás

Tanulmányunkban egy új edukációs szemléletmódot mutatunk be, amelyet az elmúlt években kardiológiai rehabilitációs osztályon működtetett standard, manualizált csoportos program használata során sajátítottunk el. Az új szemlélet célja a betegek képessé tevése arra, hogy mindennapi életükben meg tudják oldani a betegségükhöz kapcsolódó problémákat. A betegek először igényeiknek megfelelő információkat kapnak betegségükről és kezelésükről. A betegséggel kapcsolatos reális viszonyulás és adekvát készségek megtanulása érdekében ösztönözzük a betegek aktív részvételét, a betegséggel kapcsolatos saját elképzeléseik és tapasztalataik megbeszélését. Az aktív részvétel segíti a betegek felelősségvállalását és a tanult képességek átültetését a mindennapi életükbe. A tanulmány második részében összefoglaljuk „A koszorúér-betegség oktatási programját”, amely saját gyakorlatunk alapjául szolgált. A program öt egymásra épülő modulból áll. Kialakítása multidiszciplináris együttműködés keretében történt, az életmód-változtatással foglalkozó részei egy széles körben használt egészségpszichológiai modellen alapulnak. Tapasztalataink szerint a betegedukációs program működtetését nagymértékben segíti strukturáltsága és részletes kidolgozottsága. Ez nemcsak feltétele az edukáció minőségének, hanem segítséget ad az egyes témák megbeszélése során kialakuló csoportdinamikai folyamatok kezeléséhez is.

Bevezetés

Tanulmányunkban egy olyan szemléletmódot mutatjuk be, amit az elmúlt években egy koszorúérbetegek számára kidolgozott standard, manualizált edukációs program használata során sajátítottunk el. Részletesen ismertetjük a program legfontosabb pontjait, végül kitérünk azokra a saját tapasztalatokra is, amelyeket a programmal szereztünk. Tanulmányunk nem titkolt célja egy későbbi multicentrikus értékelő vizsgálat megalapozása.

Elöljáróban néhány vázlatszerűen felsorakoztatott ténnyel érzékeltetjük napjaink kardiológiai rehabilitációjának kontextusát.

Az iparilag fejlett országokban – Magyarországon is – a szív- és érrendszeri betegségek jelentik a leggyakoribb halálokot. Az elmúlt több mint két évtizedben jelentősen

csökkent a szívinfarktus halálozása (Magyarországon 1990-ben 14 452-en, míg 2018-ban 5833-an haltak meg akut szívinfarktusban), ugyanakkor egyre többen élnek a koszorúér-betegség következtében kialakuló krónikus szívbetegséggel, s halnak meg ennek következtében (1).

Az infarktus bekövetkezte, a katéteres koszorúér-beavatkozás, illetve szívizom-revaszkularizációs műtét után a további lefolyás szempontjából döntő jelentőségű az alapbetegség másodlagos prevenciója, a kockázati tényezők csökkentése vagy megszűntetése. Ez részben a kockázatot hatékonyan csökkentő gyógyszerek adherens szedésével, részben az egészségkárosító életmód megváltoztatásával lehetséges (2).

A klinikai vizsgálatok és a mindennapi kezelési tapasztalatok szerint, a kardiológiai események erőteljes érzelmi reakciókat váltanak ki a betegekben, azonban hosszú távon meglepően csekély mértékű életmód-változtatáshoz vezetnek. Az infarktus előtt dohányzó betegek többsége néhány héttel az infarktus után absztinens, többségük azonban egy évvel később már ismét dohányzik (3). A táplálkozási szokások rövidtávon szintén jelentős változást mutatnak, idővel azonban a korábbi egészségtelen szokások fokozatosan visszatérhetnek (4). A kardiológiai rehabilitációt követően jelentősen javulhat a fizikai állóképesség, tartós gondozás nélkül azonban ezek az eredmények is bizonytalanok (5). Egy vizsgálat eredményei szerint az életmód-változtatás csak a betegek egy alcsoportjára jellemző: hat hónappal az akut koronáriaszindróma után a terhelhetőség csak azoknál a betegeknél növekedett, akik eleve jelentősebb edzettséggel rendelkeztek, és az alacsonyabb terhelhetőségi szintet mutató betegeknél egyáltalán nem változott. Reménykeltőbb, hogy azoknál a pácienseknél, akik az infarktus előtt viszonylag egészségtelenebbül táplálkoztak, jelentősebb változást tapasztaltak az egészséges étrend irányába, bár ezek a betegek később sem érték el az egészségesen táplálkozók szintjét (6).

Az infarktus utáni 1 éves halálozás Magyarországon 2016-ban 20% felett volt (STEMI: 20,4%; NSTEMI: 24,9%), míg például Svédországban 2014-ben 14%-os gyakorisággal fordult elő (7). A rosszabb eredmények mögött számos ok húzódhat meg (8). Ezek között a hosszú távú életmódbeli és szekunder prevenciós gyógyszeres kezelés körüli problémákkal, hiányosságokkal is számolni kell. Az infarktus utáni prognózist befolyásoló tényezők megismerése fontos kutatási feladat, amelynek része az is, hogy a rehabilitációs kezelések és az edukációs programok eredményességével és hatékony mechanizmusaival kapcsolatban megbízható adatokkal kell rendelkeznünk.

Számos klinikai egészségpszichológiai vizsgálat következetes eredménye, hogy a tartós életmód-változtatás esélye jelentősen növekszik, ha a betegek olyan edukációs programban vesznek részt, amely empirikusan alátámasztott elméleteken alapszik (9, 10). Ugyanakkor a kardiológiai betegedukációs programok eredményességét a szíveredetű halálozás csökkentésében egy friss metaelemzés eredményei nem tudták igazolni. Szerzői szerint ennek egyik fontos oka lehet, hogy a különböző intervenciók eredményei egymással kevéssé összehasonlíthatók, mert egyelőre kevés a manualizált és standard módon működtetett program (11).

A kardiológiai rehabilitáció célja
A kardiológiai rehabilitáció célja a kardiovaszkuláris eseményt elszenvedett betegek fizikai, mentális és szociális állapotának javítása, vagyis saját aktív részvételükkel társadalmi pozíciójuk és életvitelük megőrzése, visszanyerése (12). A rehabilitáció számos olyan elemet tartalmaz, amely a betegek részéről egészségmagatartásuk, illetve életmódbeli szokásaik megváltoztatását igényli. Ebben nyújtanak segítséget a pszichoszociális intervenciók, amelyek felölelik a hangulatzavarok felismerését és kezelését, a stresszcsökkentő módszerek elsajátításának lehetőségét, valamint az életmód-változtatás és a betegségfeldolgozás támogatását (13).

A korszerű betegedukáció szemléletmódja

Egy betegséggel együttélni számos kihívást jelent a páciensek számára. A legtöbb krónikus betegség kialakulása bonyolult, többtényezős folyamat, aminek megértése laikusok számára többnyire hosszabb tanulási folyamatot igényel. További problémát jelenthet, hogy a betegség több életterületre kihatással van, korlátozottsággal is együttjárhat.

Krónikus betegségek esetében a kezelés főszereplője hosszú távon maga a páciens, a kezelés az ő mindennapi életében történik. A kihívásokkal történő megküzdéshez a betegeknek olyan készségeket kell elsajátítaniuk, amelyekkel kezdetben többnyire még nem rendelkeznek. Ezek magukba foglalják a betegséggel kapcsolatos tudást, motivációs és problémamegoldási stratégiákat és konkrét önkezelési készségeket. Azt a folyamatot, amelynek során a beteg abba a helyzetbe kerül, hogy önállóan, felelősséget vállalva meg tudjon küzdeni a betegsége kihívásaival, képessé tevésnek (empowermentnek*) nevezzük (14). A képessé tevés alapozza meg, hogy a páciens kezébe vegye betegsége menedzselését**, ugyanakkor azt is felismerje, hogy mikor van szüksége professzionális segítségre, s hogy a szükségessé váló orvosi döntésekben lehetőleg egyenrangú félként vegyen részt. Krónikus betegségek esetén a képessé tevés módszere a betegedukáció.

Az elmúlt évtizedekben a betegedukáció módszereiben sok újítás történt. Háttérbe szorult a hagyományos frontális oktatás, és meghatározóvá váltak a betegek aktív részvételét ösztönző technikák (15). A korszerű edukációs programok a betegek szükségleteiből indulnak ki: egyéni problémáik, motivációik és céljaik jelentik a kiindulópontot. Ez a megközelítés elősegíti a páciensek bevonódását, ösztönzi a felelősségvállaló viszonyulásuk kialakulását, és megteremti a mindennapokba történő átültetés feltételeit.

Az edukációs programokban a résztvevők aktiválása például az előadásokhoz kapcsolódó csoportos megbeszélés és önálló munka során történik. E módszerek segítik, hogy az elhangzott információk hozzákapcsolódhassanak a résztvevők előzetes tudásához, szubjektív betegségfelfogásához, s hogy az aktivitásukon keresztül jobban rögzüljön a tanulás eredménye. A betegek viszonyulásának változását is csak akkor tudjuk elérni, ha aktiválódnak a témával kapcsolatos korábbi elképzelései, érzelmei, motivációi. Az önállóan kialakított vélemények kevésbé váltanak ki ellenállást, ambivalenciát, stabilabban rögzülnek, mint a szakemberek által nyújtott kész megoldások (16).

A professzionális szerep változása
A betegedukációban a képessé tevés koncepciója és a módszertani újítások a professzionális szerep megváltozásához vezettek. A betegség menedzselésében a páciens a főszereplő, övé a felelősség. Hogy ennek elismerése mennyire könnyű vagy nehéz a szakember*** számára, azt az alábbi kérdések segítenek megítélni (17):

• Elvárom a betegtől, hogy az életmódját a szakmai véleményem alapján alakítsa?
• Felelősnek érzem magam a beteg egészségéért?
• Próbálom a beteget meggyőzni arról, hogy kövesse a tanácsaimat?
• Csalódott vagyok, ha a páciens nem veszi figyelembe a javaslataimat?
• Úgy érzem, hogy a nem együttműködő betegek tönkreteszik a munkámat?

A betegedukációban a szakembernek csupán támogató szerepe van. Segít a betegnek, hogy megszerezze a tudást és a képességeket, amelyek szükségesek ahhoz, hogy tudjon választani a megfelelő kezelési alternatívák között. Megkönnyítheti a páciensnek a betegség menedzselését azáltal, hogy információt ad, hogy megbeszéli az egyes kezelési módszerek és az életmód-változtatás előnyeit és hátrányait, segít átgondolni a változtatás meghiúsító belső és külső akadályokat. Azonban el kell fogadnia, ha a páciens mégsem azt szeretné, amit ő. A képessé tevésért maga a páciens a felelős: senkit sem lehet az akarata ellenére képessé tenni. A képessé tevés csak az önsegítés támogatása lehet (16).

A betegedukációs programok gyakorlati megvalósítása
A betegedukációs programok a korszerű egészségügyi ellátásban a különböző krónikus betegségek kezelésének standard részévé váltak. Az edukáció minősége csak úgy biztosítható, ha a megvalósítás strukturált formában történik, s az adott program manuálján alapul. A manuálok ismertetik a program elméleti alapjait, a megvalósítás módszereit, pontos lépéseit, és azokat konkrét példákkal illusztrálják. A manuálok egy része a programmal kapcsolatos visszajelzésekre, értékelésre is tartalmaz rövid kérdőíveket (mind a betegek, mind a professzionális oldal részére, adott esetben pedig független, külső értékelők számára is).

A betegedukációs programok nagyon népszerűvé váltak, de kidolgozásuk és megvalósításuk során sokszor tapasztalhatók hiányosságok.

Manualizált csoportos betegedukációs program alkalmazása a kardiológiai osztályos rehabilitációban

Tanulmányunk további részében egy kardiológiai rehabilitációs osztályon 6 év óta működő edukációs programot mutatunk be, majd beszámolunk saját tapasztalatainkról.

Az osztályon kialakított betegedukációs programban a „Curriculum Koronare Herzkrankheit” (A koszorúér-betegség oktatási programja) (18) elemeit adaptáltuk. Ezt az empirikusan megalapozott egészségpszichológiai modell alapján működő programot akut koronáriaeseményen átesett betegek számára dolgozták ki.

A betegedukációs program kiindulópontja egy olyan koszorúérbetegség-modell, amely megalapozott, komplex, ugyanakkor jól érthető, és a befolyásolási lehetőségeket hangsúlyozza. A program abban támogatja a pácienseket, hogy betegségük kezelésével kapcsolatban képessé váljanak tájékozott döntésekre és elkötelezett együttműködésre. A betegedukáció ösztönzi azon kompetenciák kialakítását, amelyek a szívbetegséget kedvezően befolyásolják, és beilleszthetők a betegek mindennapjaiba.

„A koszorúér-betegség oktatási programja” kialakítása
A program kialakítása során az edukáció tartalmi szempontjait és annak az egyes modulokban történő kapcsolódásait a 2010-ben elérhető kezelési útmutatók és terápiás standardok alapján alakították ki, amelyeket azonban folyamatosan aktualizálni szükséges (19). Az edukáció alapprogramjában a szívbetegséggel, annak következményeivel, diagnosztikai és kezelési lehetőségeivel kapcsolatos információk állnak a középpontban. Az információk átadásán túl lényeges szempont a betegséggel történő megküzdés támogatása és a további kezeléssel történő együttműködésre és a felelősségvállaló attitűdre történő motiválás.

A program öt kb. 50 perces modulból áll (a modulok áttekintését az 1. táblázat foglalja ösze). A modulok sorrendjét az egymásra épülő tartalmak határozzák meg. Minden modul egy áttekintéssel kezdődik, amely tartalmazza a keretfeltételeket (téma, forma, időtartam), a tanulási célokat, valamint a kivitelezéssel kapcsolatos szempontokat. Ezt követi a tanulási célok megvalósításához adott útmutatás, amely meghatározza a tartalmat, a lefolyást, a didaktikai módszereket, valamint az időkeretet.

A manuálban előre megadott példák szerepelnek az egyes modulok központi témájának megfogalmazásához, valamint a konkrét megvalósítás módszereihez. Ezek segítik a pontosabb megvalósítást, de nem szó szerint alkalmazandók. A példák között szerepelnek a megvitatást ösztönző kérdések, valamint a betegeknek szóló instrukciók.

Kedvező, ha az öt modul a rehabilitáció időszakában egyenletesen oszlik el. A 4. és 5. modul – lehetőség szerint – a rehabilitáció utolsó hetében kerül sorra, mivel ezek a rehabilitáció során szerzett tapasztalatokra épülnek, és az életmód-változtatásnak a rehabilitáció utáni – az otthoni mindennapokban történő – megvalósítására irányulnak.

A program elméleti megalapozása: a HAPA-modell

A betegedukáció során a kockázati tényezőkkel összefüggő életmód-változtatás (testmozgás; táplálkozás; a dohányzás elhagyása; a stressz csökkentése, illetve adekvát kezelése) ösztönzése során elméletileg megalapozott viselkedés-prediktorokra koncentrálunk. Az intervenciók elméleti alapja a viselkedésváltoztatás társas-kognitív folyamatmodellje (Health Action Process Approach, HAPA; 20). A HAPA-modell szerint az egészségmagatartás – az életmód – megváltoztatása egy önszabályozási folyamat eredménye, amelyben megkülönböztethető egy motivációs és egy akarati (volicionális) szakasz. A motivációs szakasz a szándék megformálásához, az akarati szakasz pedig a tényleges egészségviselkedéshez vezet. A motivációs és az akarati fázist más-más társas-kognitív tényezők jellemzik. A HAPA-modell szerint a kezdeti, motivációs szakaszban a kockázat észlelése, az észlelt kimeneti elvárások és a személyes hatékonyságérzés együttesen befolyásolják a szándék kialakulását. Az akarati szakaszban a személy megpróbálja elérni a kitűzött célját: megtervezi a részleteket, elkezdi a cselekvést, erőfeszítéseket tesz a sikeres megvalósítás érdekében, próbál kitartani; egy kényszerszünet vagy kudarc után újrakezdi célja megvalósítását (21).

A kardiológiai rehabilitációban résztvevő betegek esetében a krónikus betegségből, illetve a terápiás megközelítésekből adódóan jelentős hangsúlyt kapnak az akarati szakasz problémái, s az ehhez kapcsolódó intervenciós stratégiák.

A programban használt módszerek
Előadás
Az előadás célja a strukturált információátadás, amelynek során a csoportvezető célzottan ösztönzi a kapcsolódó megbeszéléseket. (A megbeszélés általában az előadás során felmerült kérdésekből indul ki). A párbeszéd kialakulását ösztönzik a csoportvezető által feltett kérdések. Az előadás során lehetséges PowerPoint diasort alkalmazni, áttekintő ábrákkal és grafikonokkal. Az érthetőség érdekében fontosak a magyarázó hétköznapi példák, a jól követhető szóhasználat, és a szakkifejezések hétköznapi nyelvre történő lefordítása.

Megbeszélés/megvitatás
A megbeszélésnek a tanulást megalapozó és ellenőrző funkciója van. A csoportvezető visszajelzést kap a résztvevők azon ismereteiről és elképzeléseiről, amelyek az egészség- és betegségmagatartás alapjául szolgálnak.

A csoportvezetők egyenrangú partnerek, a megvitatás ösztönzői és moderátorai. Fontos, hogy a csoporttagok minél többen és aktívabban vegyenek részt az adott téma megvitatásában. A megbeszélés során – ha szükséges – kiegészítjük, pontosítjuk a betegek tudását, segítjük saját viszonyulásuk átgondolását. Az eljárás különösen alkalmas olyan tanulási célok esetében, amelyek az attitűdök változását és a problémák megoldását támogatják.

A csoportvezetők célzott ösztönzéseket alkalmaznak, de visszafogottak a nézőpontok és vélemények értékelésében, ezt átengedik a csoportnak, a zsákutcába vezető elképzeléseket azonban korrigálják. A kérdések segítik a beszélgetés menetének irányítását. Célszerű az egyes témák megvitatását összefoglalással lezárni, vagy a nyitva maradt kérdéseket az előadás további részeibe történő átvezetéshez használni.

Önálló munka
Az egyéni munka során a résztvevők a betegségükkel, kezelésükkel összefüggő személyes tényezőket, valamint az életmódjukkal kapcsolatos elképzeléseiket, szándékaikat, terveiket gondolják át a rehabilitáció utáni időszakra, otthoni helyzetükre vonatkozóan. Az önálló munkához kidolgozott munkalapok állnak rendelkezésre. A munka részben „házifeladatok” megoldásával történik.

Tapasztalataink „A koszorúér-betegség oktatási programjával”

Az előzőekben bemutatott betegedukációs programot egy belgyógyászati egyetemi klinika keretében működő önálló kardiológiai rehabilitációs osztályon alkalmaztuk. Az osztály 30 ággyal működik, a betegek közel fele bypassműtét vagy akut kardiológiai esemény után – rekonvaleszcens (lábadozó), posztakut fázisban –, fennmaradó része pedig krónikus szívbetegsége miatt programozottan kerül felvételre a háromhetes rehabilitációs kezelésre.

Az általunk kialakított programban a fent bemutatott 5 modul (1. táblázat) közül a 3–5. modulokat – a program „pszichológiai” részeit – tudjuk stabilan működtetni az osztályon****. Ebből a három modulból a háromhetes rehabilitációs kezelés során minden héten egyet-egyet dolgozunk fel. A csoportot pszichiáter-pszichoterapeuta szakorvos és egy képzésben lévő klinikai szakpszichológus vezeti, 6-15 páciens részvételével.

A betegek az osztályra történő felvételkor írásos tájékoztatást kapnak a működési keretekről; ezen belül információt a rehabilitációs kezelés részét képező pszichológiai csoportokról: a heti egy-egy alkalommal működő stresszkezelő csoportról, illetve a betegedukációs csoportról.

A páciensek az első edukációs alkalommal tájékoztatást kapnak a csoport jellegéről, az alapvető csoportszabályokról (pl. a titoktartás fontosságáról), és arról, hogy a csoportfoglalkozásokon a koszorúér-betegséghez kötődő pszichológiai természetű problémákról lesz szó, amelyek egy lelkileg egészséges ember számára is nehézséget szoktak okozni. Ezzel a tájékoztatással próbáljuk csökkenteni a stigmatizációtól való félelmüket, ami azért fontos, mert többségük korábban még nem állt kapcsolatban pszichológiai segítővel, és a csoportos pszichológiai munka ismeretlen helyzet a számukra. A bevezetőben azt is hangsúlyozzuk, hogy a csoportban a hozzászólás nem kötelező, de bíztatjuk a betegeket, hogy nyugodtan kérdezzenek és mondják el a véleményüket, mert minden megosztott kétely, probléma és megoldás gazdagítja a csoport egészét.

A csoporttagok kiválasztása
A csoportfoglalkozáson való részvételi arány magas. Az összeállításnál figyelembe vesszük a páciensek rekonvaleszcens vagy krónikus betegségstádiumát. Visszatérő dilemma, hogy a két csoportot együtt vagy külön kezeljük. Mindkét megoldásnak vannak előnyei és hátrányai. Az osztály viszonylag alacsonyabb beteglétszáma miatt többnyire vegyes csoportokkal dolgozunk. A rekonvaleszcens betegek esetében először a betegség feldolgozása van fókuszban. Esetükben a jövőtől való félelem, a gyengeség és a reménytelenség érzései uralkodnak, s ezt gyakran szorongásos, depressziós tünetek kísérik. A programozott rehabilitáció esetén leginkább a koronáriastátusz megőrzése, a betegség progressziójának megakadályozása, és az életmód-változtatás stabilizálása a cél. Ezen betegek tapasztalatai révén az akut eseményen átesett betegek rálátást nyernek a krónikus betegségszak tapasztalataira, és a megküzdési stratégiák hatékonyságára („Már olyan rég volt a műtétük, s ha most ilyen jól vannak, akkor van remény.”). Ugyanakkor a sokszor súlyos szívbetegségben szenvedő krónikus betegek nehézségei érzelmileg megterhelők lehetnek a rekonvaleszcens időszakot megélő betegek számára, s ez növelheti a jövőtől való félelmüket.

A betegek többsége érdeklődő, viszonyulásukra leginkább a kíváncsiság jellemző, valamint a betegségükkel összefüggő információk megszerzésére való igény.

Az edukációs csoportot idős (75 év feletti) rekonvaleszcens betegeknek nem szoktunk javasolni, mivel náluk az életmódbeli kockázati tényezőknek kisebb a jelentősége, a változtatási motivációjuk pedig alacsonyabb.

A „pszichológiai” modulok működésével szerzett tapasztalataink
A harmadik modul az infarktus, illetve a bypassműtét utáni állapot érzelmi megterheléseivel foglalkozik. A témakört feldolgozó csoportülésen szó van az érzelmi túlterhelődéssel, alkalmazkodási nehézségekkel összefüggő, átmeneti szorongásos és depresszív tünetekről – amelyek az egészséges alkalmazkodás részét képezik –, illetve a viszonylag gyakrabban előforduló szorongásos és depressziós zavarokról.

A rövid bevezető előadást követően az alábbi ösztönzésekkel, illetve kérdésekkel vonjuk be a betegeket a téma közös megbeszélésébe:

• Röviden gondolják át, hogy a szívbetegségükkel kapcsolatban milyen problémákra számítanak majd otthon, a mindennapi életük során!
• Mely területeken számítanak arra, hogy a szívbetegségből adódóan akadályozottságot élnek meg?

A lehetséges problémák mellett szó esik az adekvát megküzdési stratégiák jellemzőiről, valamint arról is, hogy az érzelmi problémák rosszabbodása, a spontán javulás elmaradása esetén milyen kezelési lehetőségek érhetők el.

A téma megbeszélését két rövid fiktív eset bemutatásával segítjük. Mindkét példa az infarktus utáni időszak alkalmazkodási problémáit és az eltérő megküzdési módok hatásait érzékelteti.

Általában ez a modul váltja ki a legtöbb érzelmet, leg­gyakrabban a tehetetlenség érzését. A betegek – elsősorban a fizikai munkát végző férfiak – szembesülnek a fizikai erőnlétük csökkenésével, s ezt kontrollvesztésként élik meg. Tudatosul bennük, hogy szociális szerepeik valószínűleg változni fognak, ami felveti az önbecsülés megőrzésének kérdését („Mit gondolnak majd rólam az emberek, amikor látják, hogy a feleségem tolja utánam a bevásárlókocsit?”, „Mit érek még, ha már semmilyen munkát nem tudok ellátni a ház körül?”, „Ki fog alkalmazni egy szívműtött embert?”). A nők esetében kissé más kép rajzolódik ki, a hagyományos női szerepeiknek megfelelően. A nőbetegek jellemzően idősebbek, többségük már nyugdíjas, szemben az aktívan dolgozó férfitársaikkal. Az ő esetükben is lényeges a fizikai erőnlét csökkenése, elsősorban azért, mert vagy megözvegyültek, és egyedül élnek, vagy házastársuk krónikus betegsége miatt szükség van az erőnlétükre („Ki fogja ellátni a férjemet, amíg én beteg vagyok?”). Általános tapasztalat, hogy a problémák megoldásában a nőbetegek könnyebben és gyakrabban használják társas kapcsolataikat („Majd az unokám elintézi…”).

A csoportvezetők feladata ebben a modulban az érzelmi támogatás mellett az információnyújtás, a betegségreprezentációk felmérése, illetve szükség esetén korrigálása.

A betegek hajlamosak csak a veszteségre, állapotuk negatív aspektusaira figyelni („Semmi nem megy. Nem tudok elsétálni a kapuig. Nem fogok tudni dolgozni a kertben.”). Ilyenkor fontos kiemelni, hogy a súlyos korlátozottság többnyire átmeneti, s hogy fizikai teljesítőképességük fokozatosan javulni fog. Javasoljuk, hogy az aktuális terhelhetőségüknek megfelelően legyenek aktívak, s vegyenek részt a körülöttük zajló eseményekben. Ennek az alkalomnak a szlogenje: az a cél, hogy minél egészségesebben legyünk betegek. A betegség elfogadása, illetve a megmaradt és mozgósítható képességek használata közötti egyensúlyozás attitűdje segít azon betegeknek is, akik a betegséget, a függőséget fenyegetettségként élik meg, s akiknél ez sokszor ösztönös hárításhoz, tagadáshoz vezet.

A csoportban az edukátorok támogató attitűdje mellett a társak támogatása is nagyon fontos lehet. A krónikus szívbetegek pozitív példaként szolgálhatnak arra, hogy a gyógyulásra érdemes lassú folyamatként tekinteni.

Ennél a témánál a csoportban gyakran megjelenik a düh, a csalódottság, az értéktelenség, a jövőtől való félelem és a reménytelenség érzése is. Az érzelmek kifejezése néhány beteget zavaróan érint (elsősorban a férfiakat), ezért érdemes megbeszélni, hogy mindenki a saját módján reagál az érzelmi megterhelésekre, s hogy a csoporthelyzetben az érzelmek kifejezése teljesen elfogadható, természetes.

Előfordul, hogy az érzelmi megterhelésekkel kapcsolatos beszélgetés komoly indulatokat vált ki néhány betegből. Sérelmeikről beszélnek, vádaskodnak, áldozatnak érzik magukat. Ezeket a megnyilvánulásokat is elfogadjuk, de nem szoktuk mélyebben explorálni, értelmezni, hanem arra ügyelünk, hogy mindenki szót kaphasson, s hogy senki se sajátítsa ki magának a csoporthelyzetet.

A csoportban időnként destruktívabb viselkedésformák is megjelennek, például az azzal kapcsolatos rivalizálás, hogy ki tud jobban megküzdeni a betegségével. Fontos arra ügyelni, hogy a krónikus betegek „szto­rizgatása”, időnként túláradó önbizalma, pozitív emlékezeti torzításai ne nehezítsék meg a lábadozó, alkalmazkodási nehézségekkel küzdő betegek bevonódását a csoportba. A „nehéz” érzelmeket hárító megnyilvánulásokat tapintatosan, de határozottan azzal szoktuk leállítani, hogy felhívjuk a figyelmet az egyéni, és az aktuális helyzetből adódó természetes különbségekre, és az elfogadás fontosságára.

Időnként olyan szívbetegek is részt vesznek a csoportban, akiknek visszatérő/krónikus szorongásos vagy depressziós – kezelt vagy kezeletlen – problémáik van­nak, akik a betegszerepüknek sokszor nagy érzelmi hangsúlyt adnak, s a csoporthelyzetet ventilálásra használnák. Ezekben a helyzetekben visszatereljük a beszélgetést a csoport eredeti céljaihoz, s a csoportba nehezen integrálható problémákra egyéni konzultációs lehetőséget ajánlunk.

A negyedik modul az életmód-változtatásra motivál*****. A csoport bevezetőjében el szoktuk mondani, hogy az életmódbeli szokások megváltoztatása azért nehéz, mert többnyire mélyen gyökerező, évtizedek óta rögzült, szinte automatikusan végzett magatartásformák megváltoztatásáról van szó. Ez sok odafigyelést és kitartást igényel, s a változtatás során természetes, hogy lehetnek visszaesések.

Ez a téma sok betegben bűntudatot kelt, ezért a csoportdinamika könnyebb szabályozhatósága érdekében a csoportfoglalkozás elején el szoktuk mondani, hogy a csoportban az életmód-változtatással kapcsolatban megbízható információkat adunk, segítjük annak személyes átgondolását, s ezzel az önálló döntést. Hangsúlyozzuk, hogy a kockázati tényezőkről történő beszélgetésnek célja nem a betegséggel kapcsolatos felelősség firtatása, hanem a jövő szempontjából annak végiggondolása, hogyan lehet javítani a betegséggel kapcsolatos esélyeken.

A csoportos munkát egy munkalap kitöltésével kezdjük. Ennek során megkérjük a pácienseket, hogy a felsorolt megváltoztatható kockázati tényezők közül (pl. magas koleszterinszint, magas vérnyomás, magas vércukorszint, kevés testmozgás, egészségtelen táplálkozás, dohányzás stb.) válasszák ki azokat, amelyeknél úgy gondolják, hogy személyesen érintettek (ezzel ösztönözzük reális kockázatészlelésüket):

• Kérjük, hogy jelöljék meg, melyek azok a befolyásolható kockázati tényezők, amelyekről azt gondolják, hogy a saját esetükben jelentőséggel bírnak! Hogy érzik, melyeket tudnák ezek közül az életmódjukkal pozitív irányba befolyásolni? Mi lenne hosszú távon a legfontosabb változás az egészségük érdekében?

A személyes kockázati tényezők (kockázati profil) megbeszélését követően részletesen elmondjuk, milyen kedvező testi-lelki hatásai vannak a rendszeres testmozgásnak, az egészséges táplálkozásnak, a dohányzás elhagyásának és a stresszkezelő módszereknek. (Az ezzel kapcsolatos információk a pozitív kimeneti elvárások kialakítását célozzák.) Az életmódbeli témák megbeszélésébe bevonjuk a betegeket, lehetőséget adva arra, hogy beszámoljanak a saját, változtatással kapcsolatos tapasztalataikról. (Ennek kapcsán a személyes hatékonyságérzés növelésének lehetőségeit keressük). Például:

• A rendszeres testmozgás a kezelésük fontos része. Milyen tapasztalatokat szereztek ezzel eddig itt az osztályon? Milyen hatással van önökre a testmozgás? Hogyan érzik magukat a testmozgást követően?
• Egyensúlyozott táplálkozásra. Milyen tapasztalatuk van ezzel? Mennyire könnyen megvalósítható valami hasonló az otthoni, családi étkezési szokásokat figyelembe véve? Mire kell a leginkább ügyelniük, hogy a mindennapokban is egészségesen táplálkozzanak? Milyen lehetőségek adottak a mindennapokban az egészségesebb táplálkozásra?

(A cél a táplálkozási szokások tartós megváltozása a kiegyensúlyozott, vegyes táplálkozás irányába, ami hosszú távon sokkal eredményesebb, mint a rövid és radikális diéták.)

A csoportülés kb. utolsó harmadában az életmód-változtatással kapcsolatos szándékok és célok átgondolását ösztönözzük. Általában több tényezőn is érdemes lenne változtatni, célszerű azonban az energiákat egyszerre egy területre koncentrálni, s a célok sorrendjét meghatározni. Például:

• ha a saját kockázati tényezőikre gondolnak, mely szokások megváltoztatása tűnik személyesen a legfontosabbnak? Milyen változásokra van leginkább esély a rehabilitációt követő időszakban? Mi az elsődleges céljuk ezzel kapcsolatban?
• Az előbbiekben több változtatási lehetőség is szóba került. Gondolják át a következő hétig, hogy mely területeken szeretnének leginkább változtatni, és mely változtatás egyeztethető leginkább össze a személyes céljaikkal!

Fontos, hogy a csoportvezetők nem minden áron meg­győzni akarják a betegeket, hanem tájékoztatnak a kockázatokkal és a változtatással kapcsolatos tényekről. Cél a kockázatokkal kapcsolatos kompetenciák támogatása, ezen túlmenően azonban mindenki maga dönti el, hogy mennyi kockázatot vállal.

Bár a modul koncepciója a betegek irányában konstruktív és érzelmileg támogató, ennek ellenére nem ritkán tapasztalunk destruktív csoportdinamikai folyamatokat, időnként (általánosságban) az orvosokkal, illetve az aktuális csoportvezetőkkel szembeni burkolt vagy nyílt indulatokat is.

A krónikus betegek egy része hajlamos az életmód-változtatással, pl. a dohányzás abbahagyásával kapcso­latban könnyű sikerekről beszámolni. Ezekben a hely­zetekben el szoktuk mondani, hogy a szokások erősségében, a változtatás külső támogatásában nagy egyéni különbségek vannak, ezért természetes, hogy sok esetben jóval több nehézséget kell legyőzni a változás eléréséhez.

Jellemző, hogy a koszorúérbetegek többsége a stresszt és a túl sok munkát teszi felelőssé a betegsége kialakulásáért. A stressz laikus koncepciója a stresszt az élet tehetetlenül, sorsszerűen megélt aspektusaival azonosítja, ami a passzív áldozatszerepet erősíti. Ez a betegségattribúció gyengíti az életmód-változtatás motivációját, ezért erre reagálva el szoktuk ismételni, hogy a koszorúér-betegségnek sok kockázati tényezője van, és bár nehezebb, de a kimenetel szempontjából mégis eredményesebb, ha minden – a célértéktől eltérő – tényezőre odafigyelnek, s igyekeznek azon változtatni.

A motiváció növelésében fontos, hogy az életmód-változtatás kapcsán ne egyoldalúan a lemondások, illetve a nehézségek hangsúlyozódjanak. Ezért gyakran elmondjuk – s ezt a csoportban résztvevő krónikus betegek is meg szokták erősíteni –, hogy a változtatásnak már rövidtávon is lehetnek pozitív következményei. Pl. a testmozgás jó közérzetet, jó hangulatot eredményez, és az egészséges ételeket is lehet ízletesen elkészíteni.

Az életmód-változtatásra motiválás modul olykor nehezebb csoporthelyzeteket is eredményez. Például időnként megfogalmazódnak az életmód-változtatást és egyes gyógyszerek szedésének jelentőségét megkérdőjelező vagy leértékelő vélemények. Erre reagálva elfogadjuk a nyílt kommunikációt, a kritikus véleményeket, de röviden el szoktuk mondani, hogy az általunk nyújtott információk összhangban vannak a kardiológiai ajánlásokkal, amelyek megbízható kutatásokon alapulnak. Azt is el szoktuk ismerni, hogy az internet világában sokszor nem könnyű tájékozódni, s eldönteni, hogy kinek higgyünk, de az orvosi információk pont ezért jelentenek fontos tájékozódási pontokat.

A személyes kockázati profil átgondolása és egy konkrét életmód-változtatási szándék kialakítása után az ötödik modulban a konkrétabb tervek kialakításával foglalkozunk. Ez a modul a program leggyakorlatiasabb része, a HAPA-modell volicionális (akarati) fázisához kötődik, és a cselekvéstervezést, illetve a megküzdéstervezést segítő intervenciókat tartalmaz.

A bevezetőben elmondjuk, hogy a konkrét, részletesen kidolgozott terv – annak átgondolása és rögzítése, hogy mit, mikor, hogyan fogunk tenni – a változtatás eredményességének legfontosabb tényezője. A téma átgondolását a rendszeres testmozgás és az egészséges étrend megtervezését segítő munkalappal folytatjuk. Ennek instrukciója így hangzik:

• a konkrét tervek fontos lépést jelentenek afelé, hogy a szándékokat az életmód-változtatással kapcsolatban a mindennapokban is keresztül tudják vinni. Csak az képes erre, akinek konkrét tervei vannak arra, hogy a szándékait hogyan valósítja meg. Fontos, hogy ne csak tervet készítsenek, hanem készüljenek fel a várható akadályokra, amelyek meghiúsíthatják a tényleges változtatást.

A tervek csoportos megbeszélését követően a vezetők röviden összefoglalnak néhány bevált stratégiát, amelyek segítik az akadályokkal történő megküzdést. Például:

• kerülni azokat az információkat, amelyek elterelik a figyelmet;
• a tervezésben figyelembe venni a hangulat, a fáradtság természetes napszaki változását;
• kezdést segítő stratégiákat használni (pl. az egészséges ételek listáját bevásárlás során), társas támogatást igénybe venni;
• a tervezett időpontokat a naptárba rögzíteni, ezzel mintegy „bebiztosítva” azokat más vonzó programokkal szemben.

Az ötödik modul hangulata többnyire jóval nyugodtabb, és rendszerint kevesebb ellenállást tapasztalunk, mint a motiválásra törekvő megelőző alkalommal. Ez valószínűleg a konkrét feladatoknak és a problémamegoldó attitűdnek köszönhető, valamint annak az edukációnak és csoportdinamikai munkának, amit az előző alkalommal végeztünk.

Összegzés

A tanulmányunkban bemutatott betegedukációs csoportot egy olyan kardiológiai rehabilitációs osztályon kezdtük el működtetni 7 évvel ezelőtt, amely akkoriban szerveződött újra egyetemi klinikai keretek között. Az osztály új működési rendjének kialakítása során a pszichológiai-pszichoszomatikus ellátás kezdettől fogva a rehabilitációs program integráns részét képezte. Az egyik szerző (T. I.) több mint 2 évtizedes tapasztalattal rendelkezik a kardiológiai konzultációs pszichiátriai ellátásban. A klinikai egészségpszichológia fejlődése az elmúlt évtizedekben azonban egyértelművé tette, hogy a kardiológiai rehabilitáció korszerű multidiszciplináris megközelítésében egy betegedukációs csoportnak kell a pszichológiai program központi részét képeznie. Az ellátásban emellett továbbra is fontos szerepe van a hagyományos pszichoszomatikus megközelítésnek, elsősorban a depressziós és szorongásos zavarok szűrésének és kezelésének.

Az elmúlt évek tapasztalatai a kardiológiai rehabilitációs osztályon a fenti elképzelés helyességére utalnak. A betegedukációs program stabil részévé vált a rekonvaleszcens fázisban lévő betegek rehabilitációjának. A koszorúérbetegek nagy többsége részt vesz a csoportjainkon, annak ellenére, hogy a részvétel nem kötelező, csak ajánlott.

A csoportokon azt tapasztaltuk, hogy az edukációs program strukturáltsága nagyon hasznos, mert a pszichológiai csoportmunkára nem szocializált kardiológiai betegeknek nem elég néhány alkalom arra, hogy ráhangolódjanak a szabad interakciós munkamódra. Annak ellenére, hogy a csoportok az elejétől a végéig transzparens témák mentén, előre megadott módszerek segítségével működnek, az egyes témák által mozgósított csoportdinamika időnként elsodorná a csoportot, ha nem lenne a program struktúrája, amihez mindig vissza lehet térni. Ez azonban a csoportvezetők számára folyamatos feladatot jelent, mert a csoportdinamikai sodrás – pl. a 4., életmód-változtatásra motiváló, a bűntudat témát felkavaró modul esetében – a csoport aktuális összetételétől függően erős tud lenni. Az ilyen csoporthelyzetek kezelésében segít, ha mindjárt a csoportfoglalkozás elején expliciten megfogalmazzuk ezeket a jellegzetes problémákat – pl. hogy az életmód-változtatás témája óhatatlanul bűntudatot kelthet, de a csoportfoglalkozásnak nem ez a szándéka, és időperspektívája nem a múlt, hanem a jelen és a jövő. Ha például a csoportban elindul a bűnbakképzés, akkor ezt hamar megszakítjuk, visszautalunk a csoportfoglalkozás elején elmondottakra, és visszatereljük a megbeszélést az eredeti témára. Így az is elkerülhetővé válik, hogy a csoport tagjai és a csoportvezetők között hatalmi harc alakuljon ki.

A betegedukációs program alkalmazása során azt is megtapasztaltuk, hogy ha pontosan tartjuk magunkat az adott modul manuálban rögzített struktúrájához, akkor kisebb tere van a téma csoportdinamikai sodrásának. Ez a probléma azonban teljesen nem küszöbölhető ki, mert a csoporton történő részvételt nem előzi meg pszichológiai szűrés. Ezzel kapcsolatos szempontokat egyébként az adaptált program manuálja sem tartalmaz. Szűrési lehetőséget mindössze az osztályon tapasztalt nyilvánvaló pszichés dekompenzáció jelei adnak.

Összességében azonban a csoportüléseken konstruktív légkört tapasztalunk, a résztvevő betegek többsége megérti az edukáció céljait és azzal azonosulni tud. A visszatérő betegek esetében – akik programozott rehabilitációban vesznek részt – azt érzékeltük, hogy megtanulták már a betegedukációs csoport kultúráját, s ez modellként szolgált az intervencióban először résztvevő új betegek számára.

Annak ellenére, hogy évek óta egy strukturált programmal dolgozunk nagyjából háromhetes ciklusokban, a csoportvezetők érdekes tapasztalata, hogy a csoportok témái mégsem válnak unalmassá: nincs két egyforma csoport, s mindegyik alkalom tartogat új kihívásokat a számunkra.

Kitekintés

A betegedukációs programmal szerzett jó tapasztalataink természetesen nem helyettesíthetik a hatások empirikus vizsgálatát. A program hatékonyságvizsgálatának feltételei azonban alapvetően megteremthetők. A manuál fordítását és publikálását követően csoportvezetők képzésével kialakítható egy olyan szakmai csapat, amely megvalósíthatja „A koszorúér-betegség oktatási programjának” multicentrikus vizsgálatát. Ennek elengedhetetlen feltétele lenne, hogy az edukációs program teljes manualizált formáját minden centrumban multidiszciplináris teamek (orvosok részvételével is) működtessék. Reményeink szerint a tanulmányunkban összefoglalt tapasztalatok is segíthetik a tervezett vizsgálatban az edukációs program minél magasabb szintű és egységesebb megvalósítását.

Végül, de nem utolsó sorban szeretnénk egy fontos gyakorlati szempontra is kitérni. Említettük, hogy a pszichológiai-pszichoszomatikus ellátás a kardiológiai rehabilitációs osztály működésének stabil részévé vált. Emellett azonban úgy gondoljuk, hogy a betegedukációs program koncepciójában az a tágabb lehetőség rejlik, hogy az osztályon folyó multidiszciplináris rehabilitációs tevékenység közös szemléleti keretévé váljon. Az elmúlt évek során a saját egészségpszichológiai megközelítésünket több szakmai fórumon részletesen kifejtettük****** – s ezzel kapcsolatban sok megerősítő, pozitív visszajelzést kaptunk –, de azt a mindennapi rehabilitációs csapatmunkában talán mégsem képviseltük kellő hatékonysággal. Reményeink szerint, saját tapasztalataink átgondolása és jelen tanulmányban történő publikálása segíti és eredményesebbé teszi majd a társszakmákkal történő kommunikációnkat.

Nyilatkozat
A szerzők kijelentik, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

References

1. Központi Statisztikai Hivatal: 1.5. Halálozások a gyakoribb halálokok szerint (1990–). Letöltve: 2019. 12. 13-án:
https://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_wnh001.html

2. Niebauer J. Secondary prevention: A second chance to make inevitable lifestyle changes. In Niebauer J. (Ed.) Cardiac rehabilitation manual. Cham: Springer 2017 p. V–VIII.
https://doi.org/10.1007/978-3-319-47738-1

3. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomised controlled trial. BMJ 2002; 324: 87–89. https://doi.org/10.1136/bmj.324.7329.87

4. Leslie WS, Hankey CR, Matthews D, Currall JEP, Lean MEJ. A transferable programme of nutritional counselling for rehabilitation following myocardial infarction: a randomised controlled study. European Journal of Clinical Nutrition 2004; 58: 778–786.
https://doi.org/10.1038/sj.ejcn.1601876

5. Bennett P. Psychological care of cardiac patients. In J. Niebauer (Ed.), Cardiac rehabilitation manual 2017; 73–88. Cham: Springer https://doi.org/10.1007/978-3-319-47738-1_3

6. Bennett P, Gruszczynska E, Marke V. Dietary and exercise change following acute cardiac syndrome onset: A latent class growth modelling analysis. Journal of Health Psychology 2016; 21: 2347–2356. https://doi.org/10.1177/1359105315576351

7. Jánosi A. Szívinfarktus 2016: gyakoriság, ellátás, prognózis. Cardiologia Hungarica 2017; 47: 336–340.
https://doi.org/10.26430/CHUNGARICA.2017.47.5.336

8. Boncz I, Sebestyén A, Csákvári T, Ágoston I, Szabados E, Endrei D. A kardiológiai rehabilitáció teljesítménymutatói Magyarországon. Orvosi Hetilap 2019; 160: 6–12. https://doi.org/10.1556/650.2019.31370

9. Newman S, Steed E, Mulligan K. Chronic physical illness: self-management and behavioural interventions. Maidenhead: Open University Press/McGraw Hill 2009; ISBN-13: 978-0-335-21786-1

10. Urbán R. Az egészségpszichológia alapjai. Budapest: ELTE Eötvös Kiadó 2017; ISBN: 9789632849317

11. Anderson L, Brown JPR, Clark AM, Dalal H, Rossau HKK, Bridges C, et al. Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017; (6).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008895.pub3.

12. World Health Organization. Needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with CHD. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe,1993

13. Tiringer I. Pszichoszociális faktorok felismerése és kezelése a kardiovaszkuláris prevencióban. In Szabados E, Tonelli M, Tóth K, Vályi P, Vértes A (Szerk.): Kardiovaszkuláris prevenció a klinikai gyakorlatban: Útmutató háziorvosoknak, kardiológusoknak 2017; 214–228. Budapest: Viviankom-2002 Kft.

14. Aujoulat I, d’Hoore W, & Deccache A. Patient empowerment in theory and practice: polysemy or cacophony? Patient Education and Counseling 2007; 66: 13–20.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2006.09.008

15. Faller H: Reusch A: Meng K. Innovative Schulungskonzepte in der medizinischen Rehabilitation Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 2011; 54: 444–450.
https://doi.org/10.1007/s00103-011-1237-x

16. Faller H, Reusch A, Meng K. Patientenschulung und Psychoedukation. In U Koch, J Bengel. Anwendungen der Medizinischen Psychologie. Enzyklopädie der Psychologie 2017; 163–182. Göttingen: Hogrefe; ISBN: 9783801705787

17. Anderson RM, Funnell MM Patient empowerment: reflections on the challenge of fostering the adoption of a new paradigm. Patient Education and Counseling 2005; 57: 153–157.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2004.05.008

18. Seekatz B, Meng K, Altstidl R, Haug G, Mosler G, Schwaab B. Curriculum Koronare Herzkrankheit. Berlin, Deutsche Rentenversicherung Bund. 2011; http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/herzkrankheit/Curriculum_Herzkrankheit_Manual_KHK.pdf

19. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2016; 37: 2315–2381. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106

20. Schwarzer R. Modeling health behavior change. How to predict and modify the adoption and maintenance of health behaviors. Applied Psychology 2008; 57: 1–29.
https://doi.org/10.1111/j.1464-0597.2007.00325.x

21. Teleki S, Tiringer I. Az egészségmagatartás változásának szociális-kognitív folyamatmodellje (HAPA-modell). Mentálhigiéné és Pszichoszomatika 2017; 18: 1–29. https://doi.org/10.1556/0406.18.2017.001

22. Nagy A, Tiringer I, Szabados E: Integrált egészségpszichológiai edukációs program alkalmazása koszorúérbetegek rehabilitációjában. Kardiovaszkuláris Prevenció és Rehabilitáció 2016; 6: 20–22.

---