The role of cardiac magnetic resonance imaging after COVID-19 infection
█ Review
DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2021.51.1.18
Authors:
Szabó Liliána1, Juhász Vencel1, Dohy Zsófia1, Hirschberg Kristóf1,
Czimbalmos Csilla1, Tóth Attila1, Suhai Ferenc Imre1, Merkely Béla1,2, Vágó Hajnalka1,2
1Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest
2Semmelweis Egyetem, Sportorvostan Tanszék, Budapest
Summary
Although the primarily known manifestations of the infection caused by “coronavirus-2 causing severe acute respiratory syndrome” (SARS-CoV-2) are pulmonary, the cardiovascular complications of the disease are also gaining widespread attention. Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging is a method for assessing ventricular volumes, morphology and function, which is suitable for detecting tissue specific information including myocardial oedema and necrosis/fibrosis through special sequences. Parametric T2 and T1 mapping enable the identification of diffuse myocardial pathologies. As a non-invasive imaging modality suitable for tissue characterization, CMR is receiving scientific attention in the assessment of cardiac involvement of COVID-19 disease. This is because it has a potential role in the detection of possible complications of the disease and in the differential diagnosis of myocardial injury in the case of troponin positivity. In our communication, we discuss the role of cardiac MR examination after SARS-CoV-2 infection.
ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2021 | VOLUME 51, ISSUE 1
Összefoglaló
Habár elsősorban a „súlyos akut légúti tünetegyüttest okozó koronavírus-2” (SARS-CoV-2) okozta fertőzés tüdőmanifesztációi ismertek, mindinkább kiemelt figyelmet kapnak a betegség kardiovaszkuláris szövődményei is. A szív mágneses rezonanciás (MR) vizsgálata a kamrai volumenek, morfológia és funkció megítélésére alkalmas módszer, amely speciális szekvenciák révén alkalmas a szöveti ödéma, illetve nekrózis/fibrózis kimutatására.
Az újabb T2- és T1-mapping technikáknak köszönhetően pedig a szívizmot diffúzan érintő eltérések is vizsgálhatóak. A COVID-19 betegség szív érintettségének megítélésében a szív-MR mind nagyobb tudományos figyelmet kap. Ennek oka, hogy mint szöveti karakterizálásra alkalmas noninvazív képalkotó modalitás, potenciális szerepe van a betegség esetleges szövődményeinek kimutatásában, továbbá troponin-pozitivitás esetén a miokardiális sérülés differenciáldiagnosztikájában. Összefoglaló közleményünkben a szív-MR-vizsgálat szerepét tárgyaljuk a SARS-CoV-2-fertőzést követően.
Bevezetés
A koronavírusok családjába tartozó „súlyos akut légúti tünetegyüttest okozó koronavírus-2” (SARS-CoV-2) okozta infekció, a „koronavírus-betegség 2019” (COVID-19) jelenleg is zajló pandémia, amely ezidáig közel 100 millió főt fertőzött meg világszerte. A betegség klinikai megjelenését általában a légzőszervi megbetegedés dominálja, a tünetek spektruma az enyhe megfázásszerű tünetektől egészen a súlyos vírusos tüdőgyulladásig és akut légúti distressz-szindrómáig terjednek.
Habár elsősorban a betegség tüdőmanifesztációi ismertek, mindinkább kiemelt figyelmet kapnak a betegség kardiovaszkuláris szövődményei is. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők körében a COVID-19 mortalitása magasabb, és a szövődmények aránya is meghaladja a normál populációét (1). A SARS-CoV-2 az angiotenzin-konvertáló enzim 2-t (ACE-2) használja fel receptoraként a sejtbe való bejutáshoz. Az echokardiográfiának kiemelt szerepe van a SARS-CoV-2 súlyosabb lefolyást mutató kardiovaszkuláris megbetegedésben szenvedők körében is, amellyel részletesen foglalkozik a Magyar Kardiológusok Társasága – Kardiovaszkurális Képalkotó Munkacsoportja által megfogalmazott állásfoglalás (2). A szív mágneses rezonancia (MR) vizsgálata a kamrai volumenek, morfológia és funkció megítélésére alkalmas módszer, amely speciális szekvenciák révén alkalmas a szöveti ödéma, illetve nekrózis/fibrózis kimutatására is (3).
A klinikai rutinban alkalmazott T2-súlyozott felvételek alkalmasak a regionális ödéma kimutatására, míg az újabb T2-mapping-technika segítségével a szívizmot diffúzan érintő gyulladás kvantitatív meghatározása is lehetséges. A T1-mapping-érték (különböző mértékű) emelkedését több tényező is előidézheti, így például diffúz fibrosis, akut/szubakut gyulladás, iszkémia is (4). A mapping-értékekkel kapcsolatban azonban érdemes kiemelni, hogy minden szív-MR-centrum számára helyi normálértékek felállítását javasolják (5).
A gadoliniumalapú kontrasztanyag alkalmazásával készült késői kontrasztanyag-halmozásos felvételek alapján elkülöníthető az iszkémiás és noniszkémiás etiológiájú miokardiális károsodás. Miokardiális infarktus esetén jellegzetes szubendokardiálistól transzmurálisig terjedő, a falvastagság különböző mértékű érintettségével járó késői halmozást látunk. Myocarditis lokalizált formájában tipikus a szubepikardiális és midmiokardiális foltos késői kontraszthalmozás, míg diffúz érintettség esetén a hagyományos késői kontrasztanyag-halmozásos technika általában nem diagnosztikus. Diffúz érintettség esetén a hagyományos T2-súlyozott felvételek értékelése is nehezített.
A COVID-19 szívérintettségének megítélésében a szív-MR mind nagyobb tudományos figyelmet kap, hiszen mint szöveti karakterizálásra alkalmas noninvazív képalkotó modalitás, potenciális szerepe van a betegség esetleges szövődményeinek kimutatásában, a miokardiális sérülés differenciáldiagnosztikájában. Összefoglaló közleményünkben a szív-MR-vizsgálat szerepét tárgyaljuk a SARS-CoV-2-fertőzést követően.
Miokardiális sérülés patomechanizmusa és differenciáldiagnosztikája
COVID-19-fertőzés esetén
A COVID-19 okozta miokardiális sérülést is a troponinszint referenciaértékének 99-es percentilisét meghaladó értékkel definiálják, amely szintén csak a klinikai állapot figyelembevételével (pl. krónikus veseelégtelenség) értékelhető pontosan (6, 7). Négy direkt mechanizmus szerepe feltételezett a miokardiális sérülés hátterében:
- virális ACE-2-mediált sejtsérülés,
- hypoxia okozta miokardiális sérülés,
- mikrovaszkulális sérülés, amely perfúziós defektus, ér hiperpermeabilitás vagy angiospazmus következtében alakul ki és
- szisztémás gyulladásos reakció, beleértve a citokinvihart, valamint kontrollálatlan gyulladást (8).
A SARS-CoV-2-infekció miatt hospitalizált betegek körében nagy arányban fordul elő emelkedett troponinszint és ennek hátterében feltételezett miokardiális sérülés. Azonban a pontos etiológia: úgymint akut koronáriaszindróma, myocarditis vagy pulmonalis embólia az esetek egy részében nem egyértelműen tisztázott (6). Ezen eltérések differenciálásában kiemelt szerepe van a képalkotó vizsgálatoknak, többek között a szív-MR-vizsgálatnak. Knight és munkatársai 29 COVID-19 betegség miatt hospitalizált, troponin-pozitív páciens esetében szív-MR segítségével vizsgálták a miokardiális sérülés etiológiáját. A döntően férfiakból álló (n=24), átlagosan 64 éves betegcsoportban, összesen 13 betegnél találtak myocarditisre utaló késői kontrasztanyag-halmozást, valamint további két esetben nem specifikus midmiokardiális kontraszthalmozást. Kilenc esetben iszkémiás okokat találtak az emelkedett troponinérték hátterében. Négy beteg esetében átfedésben voltak jelen noniszkémiás és iszkémiás eltérések (9).
Huang és munkatársai 26, kardiális panaszokkal rendelkező COVID-19-fertőzésből felépülő betegnél azt találta, hogy a konvencionális szív-MR-eltérésekkel rendelkező betegeknek (n=15) magasabb T1-mapping-értékei vannak a konvencionális MR-eltéréssel nem rendelkező betegekkel és egészséges kontrollcsoporttal összehasonlítva, míg az utóbbi két csoport között nem volt különbség (10).
Az irodalomban közölt legnagyobb esetszámú kutatás a Puntmann és munkatársai által elvégzett vizsgálat, amelyben 100, koronavírus-betegségből (COVID-19) nemrég felépült, kardiális panasszal nem rendelkező beteget vizsgáltak. A vizsgálatban a demográfiai jellegzetességeket, vérből meghatározott laboratóriumi markereket és szív-MR-vizsgálat eredményeit vizsgálták. Eredményeik alapján, a medián 71 nappal a COVID-19 diagnózis felállítását követően elvégzett szív-MR-vizsgálat a betegek mintegy 78%-ában talált eltérést, zajló myocarditisre utaló eltéréseket 60 betegnél. A T1-mapping kiváló diszkriminatív értéket mutatott a COVID-19-betegek és rizikófaktorok alapján egyeztetett kontrollcsoport között (11). A vizsgálat hatalmas médiaérdeklődést kapott, azonban eredményeinek interpretációját azóta többen is megkérdőjelezték, illetve a cikkben szereplő adatok kiigazítása is szükségessé vált (12, 13).
COVID-19-myocarditis
A SARS-CoV-2-infekció által okozott myocarditis prevalenciájáról, pontos patomechanizmusáról jelenleg igen keveset tudunk. Ismert azonban, hogy mind a Middle East respiratory syndrome (MERS) koronavírus és a SARS-CoV-2 kimutatható volt a betegség állatmodelljének szívizomszövetéből, amely a vírusok kardiotropizmusára utal (14, 15). Számos esettanulmány is rendelkezésünkre áll, amely koronavírus-infekciót követően fellépő akut myocarditis tényét és lefolyását taglalja (16). Ezek az akut miokardiális infarktus jeleivel járó kissé enyhébb formától a súlyos, fulmináns formáig terjednek (17, 18) (1. ábra).
Fontos azonban, hogy patológiai vizsgálatok az esetek 1-7%-ában találtak akut myocarditist SARS-CoV-2-infekciót követő kórboncolás során (19). A közlemény szerzői azt a következtetést vonták le, hogy míg a COVID-19-fertőzésben a szívérintettség gyakorisága igen magas (47,8%), ennek kis része myocarditis.
Szubklinikus eltérések és lehetséges
szerepük
Az elmúlt néhány hónapban több közlemény is megjelent, amelyek különböző szubklinikus eltérések nagyarányú megjelenését találták COVID-19-fertőzést követően, többek között a már említett német kutatást (11). Mind-Yen és munkatársai 16, lezajlott COVID-19-fertőzést követően vizsgált beteg szív-MR képeit értékelték. A betegek 88%-ánál EKG-eltérés, 44%-ánál emelkedett torponinszint volt jelen a kórházi felvétel során, a levél azonban nem részletezi ezen eltérések pontos természetét. Három esetben találtak noniszkémiás mintázatú késői kontraszthalmozást és globálisan emelkedett T2-mapping-értékeket. Egy betegnél korábbi anamnézisében szereplő laterális miokardiális infarktusnak megfelelő késői kontrasztanyag-halmozás ábrázolódott a szív-MR-felvételeken, illetve további hat esetben találtak izoltált T1- és/vagy T2-mapping-emelkedést (20).
Sportolók
Sportolók körében végzett vizsgálatok eredményei is a kórkép kardiális manifesztációi körüli bizonytalanságra hívták fel a figyelmet. Rajpal és munkatársai 26, troponin-negatív egyetemi sportolóból az esetek 15%-ában értékelték akut myocarditisként a látott eltéréseket, két esetben enyhe tünetes, 2 esetben tünetmentes sportolóknál (21). A szív-MR-képek kiértékeléséről, interpretációjáról kevés adat áll rendelkezésünkre, illetve a vizsgálatban nem történt összehasonlítás kontrollcsoporttal sem. Brito és munkatársai 48 fiatal egyetemi szinten sportolót vizsgáltak szív-MR segítségével, elváltozást összesen 27 betegnél írtak le, ebből 19 esetben perikardiális halmozást és fluidumot. Érdekes azonban, hogy ez a munkacsoport miokardiális ödémára utaló T2-mapping-emelkedést egyetlen sportolónál sem talált (22). A témában legfrissebb publikáció 145 főiskolai sportoló körében vizsgálta a SARS-CoV-2-infekció által okozott myocarditis prevalenciáját. Vizsgálatukban két esetben (1,4%) találtak akut myocarditisnek megfelelő szív-MR-képet (23).
Figyelembe véve ezeket az ellentmondó eredményeket nem meglepő, hogy mind a „Journal of the American Medical Association”, mind a „Journal of the American College of Cardiology” lapjaiban megjelent sportolói szűrésre vonatkozó ajánlás is kiemelte, hogy nagy esetszámú, sportolói kontrollcsoporttal is kiegészített vizsgálatokra van szükség az eltérések és jelentőségük pontos megítéléséhez. A szerzők felhívták a figyelmet a tervezett vizsgálatok során a klinikai adatoktól független felvételkiértékelés jelentőségére és arra, hogy a vizsgálatot végző klinikák sportolói vizsgálatokban szerzett gyakorlata kiemelt fontosságú (24, 25).
Mellékleletek szív-MR-vizsgálat során
A szív-MR-vizsgálat során az esetek egy részében SARS-CoV-2-infekció tüdőérintettségének gyanúja is felmerülhet a mellkas egy részét vagy egészét lefedő axiális mozgó, vagy T2-súlyozott szekvenciákon. Amennyiben a tüdő érintettségének gyanúja felmerül a szív-MR-vizsgálat során, mellkasi képalkotás (mellkas-CT-vizsgálat) javasolt a kiterjedés, illetve súlyosság megítélésére.
Nemzetközi állásfoglalás hospitalizált betegek esetén
Az Európai Szív Képalkotó társaság (EACVI) összefoglalója a COVID-19-fertőzés miatt hospitalizált betegek esetében szükséges képalkotó eljárások szerepét tárgyalja (6). A szív-MR-vizsgálat alkalmas a miokardiális infarktus, myocarditis, illetve stressz-cardiomyopathia elkülönítésére, a vizsgálat elvégzése klinikailag indokolt esetben elvégezhető. Ilyen esetben a klinikai kérdés megválaszolására fókuszált, rövidített protokoll elvégzését javasolják. Amennyiben a szív-MR-vizsgálat nem szükséges a közvetlen klinikai döntéshozatalhoz, a vizsgálat elvégzése a karanténperiódus után javasolt (6).
Nemzetközi állásfoglalás sportolók esetén
A sportolók szívizomsérülésének megítélésével kapcsolatban Kim és munkatársai kiemelik, hogy 24-48 órával az utolsó edzést követően lehet a troponinértékeket megfelelő módon értékelni. Izolált troponinemelkedés esetén egy újabb, hasonló hosszúságú pihenési periódust követően kell megismételni a vizsgálatot (25). A tartósan emelkedett troponinszint hátterében álló eltérés szöveti karakterizálása céljából szív-MR végezhető. A szerzők óva intenek a szív-MR-vizsgálat szűrésjellegű használatától, hiszen annak alkalmazása tudományosan nem alátámasztott (24, 25).
Első hazai tapasztalatok
Az élsportolók körében a COVID-19 betegség által okozott MR-eltérések megértése céljából prospektív vizsgálat részeként szív-MR-rel készült alvizsgálatot is végzünk, amelynek célja a COVID-19-fertőzésen átesett sportolók esetén a kardiovaszkuláris változások pontosabb megismerése, prognosztikus szerepük meghatározása különböző noninvazív, a rutin-betegellátásban is használatos modalitások segítségével. Munkacsoportunk kezdeti eredményei alapján 12, közelmúltban COVID-19-fertőzésen átesett élsportoló esetén az elvégzett noninvazív vizsgálatok kóros kardiális eltérést nem igazoltak (26). Női sportolóink szív-MR-paramétereit korban illesztett egészséges élsportolókkal és kontrollokkal vetettük össze, amely a sportolói csoportokban sportadaptáció szív-MR jeleit igazolta a kontrollcsoporthoz képest. A sportolói csoportok között eltérését egy paraméter tekintetében sem találtunk (2. ábra).
Következtetés
A COVID-19 miatt hospitalizált betegek esetében igen nagyarányú a feltételezett miokardiális érintettség. Troponin-pozitivitás esetén az etiológia elkülönítésében kiemelt szerepe van a szöveti információt is nyújtó szív-MR-vizsgálatnak. Önmagában az emelkedett T1-, T2-mapping-értékek, illetve az aspecifikus, akut eltérésre utaló ödémát nem mutató késői kontraszthalmozás kórjelző értéke nem kellően tisztázott. Ezen eltérések pontos megértése és klinikai jelentőségük értékelése céljából nagy esetszámú, utánkövetéses adatokra van szükség.
Támogatás
Jelen összefoglaló közlemény az Innovációs és Technológiai Minisztérium ÚNKP-20-3-II-SE-61 kódszámú Új Nemzeti Kiválóság Programjának a Nemzeti Kutatási, Fejlesztési és Innovációs Alapból finanszírozott szakmai támogatásával készült. A kutatást az Innovációs és Technológiai Minisztérium Tématerületi Kiválósági Programja (2020-4.1.1.-TKP2020) finanszírozta, a Semmelweis Egyetem tématerületi programja keretében. A publikációban szereplő kutatást, amelyet a Semmelweis Egyetem valósított meg, az Innovációs és Technológiai Minisztérium és a Nemzeti Kutatási, Fejlesztési és Innovációs Hivatal támogatta a Mesterséges Intelligencia Nemzeti Laboratórium keretében.
References
1. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol 2020; 5(7): 831–840.
https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.1286
2. Ágoston G, Kovács A, Apor A, et al. A transthoracalis és transoesophagealis echokardiográfiás vizsgálat indikációi, protokollja, valamint a betegek és az ellátószemélyzet védelme – a COVID-19-pandémiára fókuszálva. Cardiol Hungarica 2020; 50(2): 88–92.
https://doi.org/10.26430/chungarica.2020.50.2.88
3. Ripley DP, Musa TA, Dobson LE, Plein S, Greenwood JP. Cardiovascular magnetic resonance imaging: What the general cardiologist should know. Heart 2016; 102(19): 1589–1603.
https://doi.org/10.1136/heartjnl-2015-307896
4. Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, et al. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2 and extracellular volume: A consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imagin. J Cardiovasc Magn Reson 2017; 19(1): 1–24. https://doi.org/10.1186/s12968-017-0389-8
5. Hirschberg K, Dohy Z, Tóth A, et al. A mappingtechnikák által nyújtott lehetőségek a szív-MR-vizsgálatok során: indikációk, diagnosztikus érték, limitációk és centrumunk kezdeti tapasztalatai. Cardiol Hungarica 2020; 50(1): 45–53.
https://doi.org/10.26430/chungarica.2020.50.1.45
6. Cosyns B, Lochy S, Luchian ML, et al. The role of cardiovascular imaging for myocardial injury in hospitalized COVID-19 patients. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020; 21(7): 709–714.
https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa136
7. Chapman AR, Bularga A, Mills NL. High-Sensitivity Cardiac Troponin Can Be an Ally in the Fight against COVID-19. Circulation 2020; 141(22): 1733–1735. https://doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047008
8. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol 2020; 17(5): 259–260.
https://doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
9. Knight DS, Kotecha T, Razvi Y, et al. COVID-19: Myocardial injury in survivors. Circulation. 2020: 1120–1122.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA 120.049252
10. Huang L, Zhao P, Tang D, et al. Cardiac involvement in recovered COVID-19 patients identified by magnetic resonance imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2020. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.05.004
11. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020; 2019: 1–9. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3557
12. Laura Filippetti, MD; Nathalie Pace, MD; Pierre-Yves Marie, MD P. Cardiac Involvement After Recovering From COVID-19. JAMA Cardiol 2020. doi: 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.5279
13. Eike Nagel, MD; Valentina O. Puntmann, MD P. Errors in Statistical Numbers and Data in Study of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From COVID-19. JAMA Cardiol 2020. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.4661
14. Agrawal AS, Garron T, Tao X, et al. Generation of a Transgenic Mouse Model of Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Infection and Disease. J Virol 2015; 89(7): 3659–3670.
https://doi.org/10.1128/jvi.03427-14
15. Schaecher SR, Stabenow J, Oberle C, et al. An immunosuppressed Syrian golden hamster model for SARS-CoV infection. Virology 2008; 380(2): 312–321. https://doi.org/10.1016/j.virol.2008.07.026
16. Ojha V, Verma M, Pandey NN, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic Resonance Imaging Findings in 199 Patients. J Thorac Imaging 2020; 00(00): 1–11.
https://doi.org/10.1097/RTI.0000000000000574
17. Sassone B, Muser D, Bruno A, et al. Concealed SARS-CoV-2 interstitial pneumonia unmasked by infarct-like acute myocarditis. Eur Hear J – Case Reports 2020; 4(FI1): 1–2. https://doi: 10.1093/ehjcr/ytaa158
18. Doyen D, Moceri P, Ducreux D, Dellamonica J. Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes. Lancet 2020; 395(10235): 1516.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30912-0
19. Halushka MK, Vander Heide RS. Myocarditis is rare in COVID-19 autopsies: cardiovascular findings across 277 postmortem examinations. Cardiovasc Pathol 2021; 50: 107300.
https://doi.org/10.1016/j.carpath.2020.107300
20. Ng MY, Ferreira VM, Leung ST, et al. Patients Recovered From COVID-19 Show Ongoing Subclinical Myocarditis as Revealed by Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JACC Cardiovasc Imaging 2020; 13(11): 2476–2478. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.08.012
21. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering from COVID-19 Infection. JAMA Cardiol 2020; 10–12.
https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.4916
22. Brito D, Meester S, Yanamala N, et al. High Prevalence of Pericardial Involvement in College Student Athletes Recovering From COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging 2020.
https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.10.023
23. Starekova J, Bluemke DA, Bradham WS, et al. Evaluation for Myocarditis in Competitive Student Athletes Recovering From Coronavirus Disease 2019 With Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JAMA Cardiol 2021; 1–6. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.7444
24. Phelan D, Kim JH, Elliott MD, et al. Screening of Potential Cardiac Involvement in Competitive Athletes Recovering From COVID-19: An Expert Consensus Statement. JACC Cardiovasc Imaging 2020; 13(12): 2635–2652. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.10.005
25. Kim JH, Levine BD, Phelan D, et al. Coronavirus Disease 2019 and the Athletic Heart: Emerging Perspectives on Pathology, Risks, and Return to Play. JAMA Cardiol 2020; 1–9.
https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.5890
26. Vago H, Szabo L, Dohy Z, Merkely B. Cardiac magnetic resonance findings in patients recovered from COVID-19: initial experiences in elite athletes. JACC Cardiovasc Imaging 2020; (3):2–3.
https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.11.014