SCIENTIFIC JOURNAL of the Hungarian Society of Cardiology

Összefoglaló az ESC 2020-as pitvarfibrilláló betegek ellátására vonatkozó irányelveiről

█ Review

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2021.51.3.177

Authors:
Salló Zoltán*1, Kupó Péter*2, Szegedi Nándor1, Csanádi Zoltán3, Duray Gábor4, Kardos Attila5, Sághy László6, Simor Tamás2, Tahin Tamás1, 7, Zima Endre1,
Merkely Béla1, Gellér László1
1Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest
2Pécsi Tudományegyetem, Szívgyógyászati Klinika, Pécs
3Debreceni Egyetem Klinikai Központ Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika, Debrecen
4Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Budapest
5Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet, Budapest
6Szegedi Tudományegyetem Klinikai Központ II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged
7Zala Megyei Szt. Rafael Kórház, Zalaegerszeg

Bevezetés

A leggyakoribb tartós ritmuszavar, a pitvarfibrilláció (PF) prevalenciája a 4%-ot is elérheti a 20 évnél idősebb populációban. A PF emeli a halálozás, a szívelégtelenség, a depresszió és a demencia kialakulásának a kockázatát, rontja az életminőséget, így mindezek által jelentős terhet ró a betegekre, orvosokra és az egészségügyi rendszerre egyaránt. Jelen közlemény az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2020-ban publikált irányelveit foglalja össze a PF ellátására vonatkozóan (1).

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2021 | VOLUME 51, ISSUE 3

Definíció és diagnosztika

A PF definíció szerint olyan supraventricularis tachyarrhytmia, ahol a koordinálatlan pitvari elektromos aktiváció ineffektív pitvari kontrakciókat eredményez. A PF diagnózisának felállítása standard 12 elvezetéses EKG-felvétellel, vagy legalább 30 másodpercet elérő minimum egy elvezetéses EKG-regisztrátummal lehetséges. A PF jellegzetes EKG-eltérései közé az irregulárisan irreguláris R-R-intervallumok, az ismétlődő P-hullámok hiánya és az irreguláris pitvari aktivációt jelző f-hullámok tartoznak.

A szívbe ültetett kardiális implantálható elektromos eszközök (CIED) elterjedésével elérhetővé vált úgynevezett magas frekvenciájú pitvari epizódok (AHRE) diagnosztizálása is. Ezen eszközök növekvő elérhetőségével különösen fontossá vált a korrekt nevezéktan használata az AHRE és PF megkülönböztetésére, hiszen lényeges különbségek vannak a két betegcsoport terápiáját illetően. Klinikai PF diagnózisa a fentebb jelzett EKG-regisztrátummal állítható fel. Amennyiben CIED-del AHRE-t regisztráltunk és nem áll rendelkezésre PF-et igazoló EKG-regisztrátum, úgy a szubklinikai PF diagnózisát kell felállítanunk (1. ábra).

Klinikai jellemzők

A PF tünetei széles skálán mozoghatnak. A betegek egy részében a ritmuszavar tünetmentes marad. A tünetes betegeknél leggyakrabban palpitációs panaszok, dyspnoe, fáradság, csökkent fizikai terhelhetőség jelentkezik, de előfordulhat mellkasi fájdalom, szédülés, syncope és alvászavar is. Ritkán hemodinamikai in­sta­bilitást is okozhat, ekkor syncope, súlyos hipotenzió, akut szívelégtelenség, folyamatos szívizom-iszkémia és akár kardiogén sokk is felléphet.

A PF típusai, PF-burden és progresszió

A PF-epizódok jelentkezése, időtartama és spontán terminálódása alapján hagyományosan öt típust különböztetnek meg. A praktikus felosztás ellenére a besorolásnak jelentős korlátai vannak, mivel a PF kezelésére vonatkozó ajánlások nem kizárólag a PF időbeliségén alapulnak. A PF-betegek jellemzésére a terápiás döntések átláthatósága és megkönnyítése érdekében a 2020-as ESC PF-irányelvek bevezetik az úgynevezett 4S-PF-rendszert, amellyel egyszerűen jellemezhető a stroke-rizikó, a betegség és a betegség hátterében álló szubsztrát súlyossága, a tünetek mértéke és a PF időbelisége is (2. ábra).

Terápia – az ABC-útvonal

A hosszú távú kimenetel javítása érdekében a pitvarfibrilláló betegek menedzsmentje holisztikus szemléletet kíván az egészségügyi rendszer minden szintjén és a különféle szakterületek között is: ez az úgynevezett ABC-útvonal.

„A” – antikoaguláció/stroke-megelőzés
A PF-hez társuló stroke-rizikó specifikus kockázati tényezők jelenlététől függ. A gyakori kockázati tényezőket a CHA2DS2-VASc-pontrendszer foglalja össze (1. táblázat). Antitrombotikus kezelés megkezdése előtt fel kell mérni a vérzés lehetséges kockázatát. Vérzéses rizikó meghatározására leggyakrabban a HAS-BLED-pontrendszer használatos (2. táblázat). A vérzéses rizikó befolyásolható és nem befolyásolható kockázati tényezőkből tevődik össze. Kiemelten fontos az antikoagulált betegek esetében a módosítható, vérzéses rizikót emelő faktorok azonosítása és lehetőség szerinti kezelése a klinikai kimenetel javítása érdekében. Önmagában a magas vérzéses rizikó nem lehet oka az orális antikoaguláns (OAC) kezelés leállításának.

CHA2DS2-VASc-pontrendszer alkalmazása javasolt a stroke-rizikó meghatározására, így azonosíthatók azon alacsony kockázatú betegek, akiknél antitrombotikus terápia nem indikált. Az OAC indikációval rendelkező betegek esetén (kivéve a mechanikus szívbillentyűvel élő, vagy közepes-súlyos mitralis stenosisban szenvedő betegeket) az új típusú, direkt hatásmechanizmusú orális antikoagulánsok (NOAC) előnyben részesítendők a K-vitamin-antagonistákkal (KVA) szemben (3. ábra).

„B” – hatékonyabb tünetkezelés

Frekvenciakontroll-terápia
A farmakológiai frekvenciakontroll számos gyógyszerrel elérhető (béta-blokkolók, non-dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolók, digoxin), a gyógyszerek megválasztásakor szükséges a fennálló társbetegségek figyelembe vétele. Az optimális célfrekvencia még mindig nem teljesen tisztázott. A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén, végső megoldásként AV-csomó-abláció jön szóba. Amennyiben a betegnél az előzőekben taglaltak ellentéte, azaz bradycard PF áll fenn, pacemakerkezelés válhat szükségessé.

Ritmuskontroll-terápia
A ritmuskontroll magába foglalja a sinusritmus helyreállítására és fenntartására tett terápiás kísérleteket, amelybe beletartozik az elektromos kardioverzió (ECV), az antiaritmiás szerek (AAD) alkalmazása és a katéteres abláció is – a megfelelő antikoaguláció és frekvenciakontroll mellett. A ritmuskontroll-terápia elsődleges indikációja a PF okozta tünetek csökkentése és az életminőség javítása.

Kardioverzió: hemodinamikailag instabil PF-betegeknél sürgősségi ECV választandó, míg stabil betegeknél AAD-vel történő farmakológiai kardioverzió és ECV egyaránt megkísérelhető. Strukturális és/vagy iszkémiás szívbetegség fennállta esetén amiodaron javasolt PF farmakológiai kardioverziójára. Újonnan felismert PF kardioverziójára – kontraindikációk hiányában – iv. vernakalant, flecainid, vagy propafenon alkalmazása javasolt. A több mint 48 órája pitvarfibrilláló, hemodinamikailag stabil betegek esetén legalább 3 hét terápiás antikoagulálás, vagy transoesophagealis echokardiográfiás vizsgálattal igazolt bal pitvari fülcsethrombus hiánya szükséges a kardioverzió megkísérléséhez. Kardioverziót követően még az alacsony stroke-rizikójú betegek antikoagulálása is ajánlott 4 héten keresztül.

PF-katéterabláció: a PF-katéterablációval a PF-rekurrencia hatékonyan előzhető meg. Megfelelően képzett operatőrök esetén a katéterabláció biztonságos és szuperior az AAD-vel szemben a sinusritmus megőrzését és a PF okozta tünetek csökkentését tekintve. Mivel ezidáig nem igazolt a katéterabláció összhalálozást, stroke-ot, vagy súlyos vérzést szignifikánsan csökkentő hatása a megtartott bal kamrai ejekciós frakciójú betegpopulációban, az eljárás általánosan továbbra is tünetes betegekben indokolt az életminőség javítása céljából. A PF katéterablációjának goldstandard eljárása a pulmonalis vénák antrális cirkuláris izolálációja akár pontról pontra (point-by-point) történő rádiófrekvenciás ablációval, akár úgynevezett single-shot ablációs eszközökkel. A katéterablációra vonatkozó ajánlásokat a 4. ábrán tüntettük fel (4. ábra).

Hosszú távú AAD-kezelés
Az AAD-kezelés a PF okozta tünetek csökkentését célozza. A kezelés megkezdése előtt fontos mérlegelni a panaszok súlyosságát, a lehetséges mellékhatásokat és a betegek preferenciáit is. A ritmuskontroll céljából alkalmazott AAD-t elsősorban a biztonságosság, nem pedig a hatékonyság alapján kell megválasztani. A gyógyszerválasztást jelentősen befolyásolják a beteg társbetegségei (5. ábra).

„C” – a rizikótényezők és a társuló kardiovaszkuláris betegségek felismerése és kezelése
A kardiovaszkuláris rizikófaktorok és a fennálló társbetegségek, beleértve az életmódbeli tényezőket, jelentősen befolyásolják a PF kialakulásának kockázatát. Az ABC szemlélet „C” komponense magában foglalja az egyidejűleg előforduló betegségek, a kardiometabolikus kockázati tényezők és az egészségtelen életmódbeli tényezők kezelését. A rizikófaktorok és a szív- és érrendszeri betegségek kezelése segít a stroke megelőzésében, valamint csökkenti a PF-burdent és mérsékli a tüneteket. Elsőosztályú ajánlásként javasolt a hipertóniás betegek PF irányú opportunista szűrése, továbbá a pitvarfibrilláló betegek antihipertenzív kezelésének optimalizálása is.

Epidemiológia, klinikai vonatkozások és a magas frekvenciájú pitvari epizódok (AHRE)/szubklinikus PF kezelése

A CIED-implantáción átesett betegeknél az AHRE/szubklinikus PF előfordulása 30–70%, de az átlagpopulációban ennél alacsonyabb is lehet. A nagyon rövid epizódok (≤10–20 másodperc/nap) klinikailag irrelevánsnak tartandók, mivel nem hozhatók összefüggésbe a stroke, vagy tüneteket okozó szisztémás embolizáció emelkedett kockázatával. A hosszabb AHRE/szubklinikus PF (minimum 5-6 perc) azonban a klinikai PF, az iszkémiás stroke, a major kardiovaszkuláris események és a kardiovaszkuláris mortalitás fokozott rizikójával társul. Habár a rendelkezésre álló bizonyítékok nem elegendők az AHRE/szubklinikus PF-ben szenvedő betegeknél a rutinszerű OAC-használathoz, a befolyásolható stroke-kockázati tényezőket minden esetben kezelni szükséget. Bizonyos betegeknél, akiknél hosszabb AHRE/szubklinikus PF jelentkezik (≥24 óra) és a stroke-rizikó magas, OAC bevezetése megfontolható. A rendelkezésre álló tudományos adatok arra utalnak, hogy az AHRE/szubklinikus PF-hez társuló abszolút stroke-rizikó alacsonyabb, mint klinikai PF esetén és az AHRE/szubklinikus PF inkább egy stroke-markerként, mint rizikófaktorként értékelendő.

Következtetések
Az új 2020-as ESC PF kezelését taglaló guideline egyértelműen a PF holisztikus kezelését hangsúlyozza. Az utóbbi évek kutatásai alapján egyértelművé vált, hogy egy komplex betegséggel állunk szemben, amelynek kezeléséhez a multidiszciplináris szemlélet elengedhetetlen.

Nyilatkozat
A szerzők kijelentik, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

References
1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42(5): 373–498.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612