Cardiac electrophysiology studies and catheter ablations in Hungary between 2017–2020

█ Registry

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2021.51.3.183

Authors:
Vámos Máté¹, Clemens Marcell², Tahin Tamás³, Földesi Csaba⁴, Duray Gábor Zoltán⁵, Zima Endre⁶, Sághy László^1
1Szegedi Tudományegyetem, Belgyógyászati Klinika, Szeged
²Debreceni Egyetem, Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika, Debrecen
³Zala Megyei Szt. Rafael Kórház, Zalaegerszeg
⁴Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest
⁵Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Kardiológia Osztály, Budapest
⁶Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest

Summary

The number of catheter ablations performed in a total of 11 Hungarian centers, including those performed due to atrial fibrillation, showed a continuous increase until last year. Although the most commonly used method of pulmonary vein isolation is still the point-by-point radiofrequency ablation, the number of cryoballon interventions showed a continuous increase as well. The rate of ablations in relation to the population in total and due to atrial fibrillation seem to be favorable in Hungary compared to the Central/Eastern European region or to all the ESC member countries. The last year erupted pandemic resulted in a significant decline in the number of catheter ablations in Hungary.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2021 | VOLUME 51, ISSUE 3

Összefoglaló

A 11 hazai centrumban végzett katéterablációk száma, ezen belül is a pitvarfibrilláció miatt végzett beavatkozásoké, folyamatos emelkedést mutatott a tavalyi évig. Bár a pulmonalisvéna-izoláció leggyakrabban alkalmazott módszere továbbra is a point-by-point rádiófrekvenciás abláció volt, a single-shot technikák közül a cryoballon-beavatkozások száma is folyamatos emelkedést mutatott. A teljes népességre vonatkoztatott magyarországi összablációs és pitvarfibrilláció miatt végzett ablációs számok is kedvezőnek mondhatóak a közép-kelet-európai régió és az ESC országaihoz viszonyítva. A tavalyi évben kirobbant világjárvány a magyarországi katéterablációk számában is jelentős visszaesést eredményezett.

Bevezetés

A folyamatos technikai és szakmai fejlődésnek, illetve az indikációk bővülésének köszönhetően a ritmuszavarok katéterablációs kezelését célzó beavatkozások száma továbbra is folyamatos emelkedést mutat. Az elmúlt év azonban soha nem látott globális kihívás elé állította az egészségügyi ellátókat, ennek megfelelően a magyarországi katéterablációk számában is felfedezhetjük a COVID-19-pandémia kedvezőtlen hatását. Jelen közlemény célja az elmúlt évek hazai esetszámainak részletes áttekintése, elhelyezve azokat a legújabb szakmai és tudományos eredmények, valamint a határainkon belüli és kívüli földrajzi viszonyok kontextusába. A magyarországi szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációk számának részleteit a 2011 és 2013-as időszakra vonatkozóan Clemens és munkatársai (1), a 2014 és 2016-os évekre vonatkozóan pedig Tahin és munkatársai ismertették (2), amely publikációkra jelen közlemény is támaszkodik.

A hazai katéterablációs esetszámok összesítésben és régiókként

Az 1. táblázatban foglaltuk össze az utolsó négy NEAK év (előző év november 1-től a tárgyév október 31-ig terjedő elszámolási időszak) esetszámait. Az 1. ábrán 2011-ig visszamenőleg láthatók a legfontosabb indikációk kapcsán végzett ablációs számokban bekövetkezett trendek, így a 2020-as koronavírus-járvány miatt kialakult esetszám-visszaesés is. Összefoglalóan elmondhatjuk, hogy sem a diagnosztikus céllal végzett elektrofiziológiai vizsgálatok, sem a konvencionális technikákkal végzett hagyományos ablációk számában nem történt nagyságrendi növekedés, ezzel szemben a komplex, elektroanatómiai térképező rendszereket igénylő beavatkozások, különösen a pitvarfibrilláció miatt végzett ablációk száma és aránya is folyamatosan emelkedett a tavalyi évig. Ez utóbbiakhoz, a személyi és tárgyi feltételek a 11 magyarországi ablációs centrumból jelenleg 7 intézményben, a négy egyetemi centrumon kívül a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben, a Magyar Honvédség Egészségügyi Központjában, valamint a Zala Megyei Szt. Rafael Kórházban adottak. Az elvégzett beavatkozások számának földrajzi eloszlását a 2. ábra foglalja össze. Egyes centrumokban magas arányban alkalmazzák az elektroanatómiai térképező rendszereket az abláció irányításához használt sugár­terhelés csökkentésére is (zero-fluoroscopy approach).

A pitvarfibrilláció kapcsán végzett ablációk számának folyamatos és jelentős növekedése nem meglepő. Bár a tökéletes – sejt- vagy molekulaszintű – oki kezeléstől még messze vagyunk, a különböző transzkatéteres technikák jelentik ma a pitvarfibrilláció leghatékonyabb kezelését, különösen paroxizmális stádiumban. A 2017-ben publikált HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE szak­­értői konszenzus állásfoglalás (3) alapján katéter­abláció javasolt olyan paroxizmális vagy perzisztens pitvarfibrillációban szenvedő betegek számára, akik:

• antiaritmiás gyógyszerrel végzett kezelés ellenére is tünetes ritmuszavarban szenvednek, vagy intolerancia miatt ilyen gyógyszert nem tudnak szedni.
• Elsővonalbeli kezelésként (antiaritmiás gyógyszeres kezelés bevezetése előtt), a beteg preferenciáinak figyelembevételével.
• Ún. long-standing perzisztens csoportba tartozó betegek válogatott eseteiben is, de itt a klinikai evidenciák egyértelműen gyengébbek (IIb ajánlási osztály).

Ezt a koncepciót támogatja a tavalyi évben publikált EAST-AFNET 4, randomizált, multicentrikus klinikai vizsgálat is, amelyben először sikerült igazolni a korai ritmuskontroll-stratégia szuperioritását kemény klinikai végponton (úm. a kardiovaszkuláris halál, stroke, szív­elégtelenség vagy akut koronáriaszindróma miatti hospitalizációk kombinált végpontja) (4).

A leggyakrabban használt, „gold standard”-nak tekinthető, point-by-point, azaz pontról pontra történő rádió­frekvenciás pulmonalis véna izolációja mellett új típusú, ún. „single-shot” technikák is terjednek (3. és 4. ábra). Bár ez utóbbiak rövidebb betanulási időt és kevésbé hosszadalmas beavatkozást kínálnak, egyes technikai fejlesztések nem váltották be a hozzá fűzött reményeket. Az annak idején, Magyarországon is bevezetett nMARQ körkörös irrigált rádiófrekvenciás ablációs katétert 2015 nyarán világszerte kivonták a forgalomból, életet veszélyeztető nyelőcsőfisztulák kialakulása miatt (5, 6). Ezzel szemben a fagyasztásos elven működő cryoballon non­inferioritása volt igazolható a standard point-by-point technikával szemben mind a biztonságosság, mind a hatásosság tekintetében a randomizált FIRE AND ICE klinikai vizsgálatban (7). A 4. ábrán jól látható, hogy a COVID-19-pandémia bekövetkeztéig a cryoballon-beavatkozások száma Magyarországon is folyamatos emelkedést mutatott.

A hazai katéterablációs esetszámok nemzetközi összehasonlításban

Az Európai Szívritmus Társaság (European Heart Association, EHRA) által 10. alkalommal kiadott, az ESC-tagországok elektrofiziológia teljesítményét összefoglaló közlemény utoljára 2017-ben jelent meg (8, 9). Ez alapján a 2016-os évben Magyarországon az egymillió lakosra jutó ablációk száma 382-nek, a pitvarfibrilláció miatt végzett ablációk száma pedig 125-nek bizonyult, amely arányokkal hazánk, az ESC tagországokkal összehasonlítva, a 2. legtöbbet végzett beavatkozások kvartilisében helyezkedett el (ESC összabláció átlagosan 288/millió lakos; ESC-pitvarfibrilláció-abláció átlagosan 110/millió lakos). Az 5. ábrán látható a 2016-ban Magyarországon, illetve a kelet-közép-európai régióban elvégzett ablációk száma, összehasonlításban az összes ESC-tagországgal. Hazánkban tehát mind az összes ESC-tagállamhoz, mind a szomszédos országokhoz viszonyítva kedvezően alakultak az invazív elektrofiziológia beavatkozások számai.

A katéterabláció számainak alakuása a pandémia idején

Az eddig bemutatott trendekből mindenhol jól kivehető a tavalyi évben kezdődött és sajnálatos módon jelenleg is zajló koronavírus-pandémia kedvezőtlen hatása. Járványhelyzetben elsősorban az alábbi kihívásokkal/feladatokkal kellett szembesülnie az egészségügyi, és ezen belül a kardiovaszkuláris betegeket fogadó intézményeknek (10):

• A betegek és az egészségügyben dolgozók COVID-19-­expozíciójának csökkentése.
• Magas eljárási standardok fenntartása a szív- és érrendszeri betegségek kezelésében, hiszen ezek elmaradása már rövidtávon is jelentős morbiditási és mortalitási következményekkel járhat.
• A betegutak és a kezelési eljárások adaptálása a rendelkezésre álló korlátozott erőforrásokhoz (kórházi ágyak, egyéni védőeszközök, átvezényelt munkaerő stb.).
• Az ellátáshoz jutás – bizonyos szempontból elkerülhetetlen – késésének lehetőség szerinti mérséklése, különösen a klinikai állapotromlás legmagasabb kockázatának kitett betegek esetében.

A legfontosabb amerikai kardiológiai társaságok (Heart Rhythm Society, American College of Cardiology, American Heart Association) konszenzusajánlása jól összefoglalja a különböző elektrofiziológiai beavatkozásokra vonatkozó járványügyi megfontolásokat (11). Ez alapján sürgős, illetve relatív sürgős, azaz érdemben nem halaszható beavatkozásnak minősülnek a gyógyszeres kezelésre refrakter kamrai tachycardia; a hemodinamikai instabilitással járó, gyógyszeres kezelésre és elektromos kardioverzióra refrakter pitvarfibrilláció vagy pitvari flutter; a preexcitált pitvarfibrilláció miatt syncopét vagy keringésmegállást okozó WPW-szindróma; valamint a gyógyszeres kezelés ellenére ismételt sürgősségi ellátást igénylő paroxizmális supraventricularis tachycardia miatt tervezett katéterablációk (2. táblázat). Minden egyéb, elektívnek minősülő elektrofiziológiai beavatkozás érthető módon halasztásra került a legtöbb nemzetközi és hazai intézményben (12, 13). Jóllehet, az elhúzódó, immár több mint egy éve zajló védekezés újabb problémákat vet fel: az elektív beavatkozásokra vonatkozó várólisták jelentősen megnőttek; vagy például jól ismert tény az is, hogy a jelentős késéssel elvégzett pitvarfibrilláció-abláció hatásfoka a folyamatosan progrediáló pitvari remodelláció miatt kedvezőtlenebb lehet. Ezen megfontolások mentén, az eredetileg elektívnek minősülő, de panaszos betegek ablációjának elvégzése – a fennálló járványhelyzet ellenére, de a megfelelő óvintézkedések betartása mellett – előbb-utóbb szükségszerűnek látszik.

Bár a pandémia miatt az invazív elektrofiziológiai beavatkozások száma ugyan egyértelműen visszaesett, néhány kedvező folyamat megindulásáról is érdemes említést tenni. A távellátás keretében végezhető kardiológiai gondozás a technikai fejlődésnek köszönhetően számos lehetőséget kínál, jóllehet ez a fajta ellátási modell a világ legtöbb országában, így hazánkban is kihasználatlan, érdemtelenül alulfinanszírozott. A járványhelyzet kapcsán, az ambuláns vizitek számának csökkentése céljából, számos kontrollvizsgálat került át a virtuális térbe. Saját tapasztalatunk alapján egyre kedvezőbb, mind a betegek, mind a közreműködő családorvosok részéről a fogadtatása annak az ablációt követő kontrollvizsgálati modellnek, amelynek során a betegek az alapellátónál készült EKG-t elküldik az beavatkozást végző intézménybe, majd telefonos konzultáció keretében van lehetőségük kezelőorvosukkal egyeztetni aktuális állapotukról. Remélhetőleg, ezek a kedvező irányba megindult folyamatok a járványhelyzet javulását követően is megmaradnak majd. Ennek egyik, megkerülhetetlen alappillére egy, a jelenleginél kedvezőbb, a telemedicinális ellátás személyi és tárgyi feltételeit biztosító finanszírozási háttér létrehozása.

Következtetések

A korábbi évekhez és a nemzetközi trendekhez hasonlóan, a hazai intézményekben a katéterablációk száma, ezen belül is a pitvarfibrilláció miatt végzett beavatkozásoké, folyamatos emelkedést mutatott a tavalyi évig. Bár a pulmonalis véna izolációjának vezető módszere továbbra is a point-by-point rádiófrekvenciás abláció, a single-shot technikák közül, a cryoballon-beavatkozások száma is folyamatos emelkedést mutatott. Hazánk invazív elektrofiziológiai beavatkozásokra vonatkozó teljesítménye a közép-kelet-európai régió országihoz viszonyítva összességében kedvezőnek mondható. Tekintettel arra, hogy ezen beavatkozások nagyobb része elektívnek minősül, a 2020-as évben kirobbant világjárvány a magyarországi katéterablációk számában is jelentős visszaesést eredményezett.

Nyilatkozat
A szerzők kijelentik, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

Irodalom
1. Clemens M, Sághy L, Duray G. Pacemaker-implantációk, szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációk számának alakulása hazánkban 2011–2013-ban. Cardiologia Hungarica 2014; 44: 149–154.

2. Tahin T, Riba Á, Clemens M, Földesi Cs, Duray G, Gellér L, Merkely B, Sághy L. Szív-elektrofiziológiai vizsgálatok és katéterablációk számának alakulása Magyarországon 2014 és 2016 között. Cardiologia Hungarica 2017; 47: 195–199. https://doi.org/10.26430/CHUNGARICA.2017.47.3.195

3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017; 14: e275–e444

4. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383(14): 1305–1316.

5. Biosense Webster. Voluntary field removal. Urgent field safety notice. 2015. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_AvvisiSicurezza_5902_files_itemFiles_0_azione_itemAzione_0_fileAzione.pdf (18 February 2021, date last accessed).

6. Vurma M, Dang L, Brunner-La Rocca HP, et al. Safety and efficacy of the nMARQ catheter for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Europace 2016; 18(8): 1164–1169. https://doi.org/10.1093/europace/euw048

7. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016; 374: 2235–2245.

8. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Subspecialty/EHRA/Publications/Documents/2017/ehra-white-book-2017.pdf [21 February 2021, date last accessed]

9. Raatikainen MJP, Arnar DO, Merkely B, et al. A Decade of Information on the Use of Cardiac Implantable Electronic Devices and Interventional Electrophysiological Procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. Europace 2017; 19(suppl 2): ii1–ii90. https://doi.org/10.1093/europace/eux258

10. De Simone V, Guarise P, Guardalben S, et al. Telecardiology during the Covid-19 pandemic: past mistakes and future hopes. Am J Cardiovasc Dis 2020; 10(2): 34–47. Published 2020 Jun 15.

11. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for cardiac electrophysiology during the COVID-19 pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart Rhythm 2020; 17(9): e233–e241. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.03.028

12. Compagnucci P, Volpato G, Pascucci R, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on a Tertiary-Level Electrophysiology Laboratory in Italy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; 13(9): e008774.
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.008774

13. Coromilas EJ, Kochav S, Goldenthal I, et al. Worldwide Survey of COVID-19-Associated Arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021; 14(3): e009458. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.120.009458

---