Cardiologia Hungarica
SCIENTIFIC JOURNAL of the Hungarian Society of Cardiology

Radial artery hemostatis: earlier practice, actualities

█ Review

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2023.53.1.20

Authors:
Kulyassa Péter Márton1, Németh Balázs Tamás1, Ehrenberger Réka1,
Ruzsa Zoltán2, Szűk Tibor3, Fülöp Gábor Áron1,
Becker Dávid1, Merkely Béla1, Édes István Ferenc1
1Semmelweis Egyetem, Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika, Budapest
2Szegedi Tudományegyetem, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged
3Debreceni Egyetem, Kardiológiai és Szívsebészeti Klinika, Debrecen
Levelezési cím:
Dr. Kulyassa Péter Márton, e-mail: peter.kulyassa@gmail.com

Summary

At the dawn of interventional cardiology, transfemoral access served as first choice access site. With the development of the interventional devices, transradial access became more favourable. The reasons include the reduced mortality rate and burden of post-procedural bleeding, early patient mobilization, and lower patient related treatment costs. Severe complication is the occlusion of the radial artery, which can cause ischemic symptoms in patients with non-intact palmar circulation. To avoid this, shorter manual compression time, and the utilization of patent hemostasis are validated methods. At patent hemostasis, anterograde flow through the radial artery is monitorized and assured during continuous manual compression. The pre-procedural non-invasive tests of the wrist arteries are to assess if the puncture of the radial artery is safe. The novel facilitated hemostasis devices are helping to shorten the time of manual compression. The two main types are the chitosan and potassium-ferrate covered devices. The puncture of distal radial artery site known as „snuffbox” became more and more used in the last few years in western medicine. In the available evidence less radial artery occlusion was observed and if the occlusion still occurs, it won’t compromise the palmar circulation. With the utilization of vascular ultrasound, the puncture technique is safe. The need for further optimalization of the elements of the radial cocktail is demanding more randomized controlled clinical trials. This also applies for longer term data of novel facilitated hemostatic devices.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2023 | VOLUME 53, ISSUE 1

Összefoglalás

Az intervenciós kardiológia hajnalán az arteria femoralis punkciója volt az elsőként választandó behatolási kapu, amelyet az eszközök fejlődésével felváltott a transzradiális behatolás. Ennek okai a csökkent mortalitás, kevesebb vérzéses szövődmény, korai betegmobilizáció és az alacsonyabb kórházi kezelési költség. A szúrás következtében egyik leginkább elkerülni vágyott szövődmény a radiális artéria okklúziója, amely nem intakt tenyéri ív keringés esetén iszkémiás tüneteket okozhat. Ennek elkerülése részben a rövidebb manuális kompressziós idő és a patent hemosztázis módszerének alkalmazásával lehetséges. A patent hemosztázis létrehozása során a manuális kompresszió mértéke folyamatosan monitorozott, emellett a nyomókötés lazításával a radiális artériában az anterográd áramlás fenntartható. A beavatkozás előtt végzett noninvazív tesztek a szúrás biztonságosságát segítik meghatározni. Az új típusú, facilitált nyomókötések segítségével lehetőség nyílik a kompressziós idő rövidítésére, amelynek leggyakrabban használt formái kitozán és kálium-ferrát bevonatú eszközök. A disztális radiális artéria „snuffbox” punkciója az elmúlt néhány évben terjedt el a klinikai gyakorlatban. Alkalmazásával kevesebb radiálisartéria-okklúziót figyeltek meg, de az elzáródása esetén sem kompromittálja a tenyéri ív keringését, ultrahanggal biztonságos szúrása. A punkciót követően alkalmazott radiális koktél elemeinek optimalizálása és az új típusú nyomókötések megfelelő alkalmazása érdekében további randomizált kontrollált klinikai vizsgálatok szükségesek.

 

Bevezetés

Az intervenciós kardiológia első évtizedeiben elsődlegesen a femorális artéria punkciója (TFA – transfemoral access) tette lehetővé a perkután koronária-angiográfia és -intervenció elvégzését. Az arteria radialison keresztül (TRA – transradial access) végzett angiográfia és intervenció az elmúlt harminc évben egyre nagyobb teret nyert, majd a tapasztalatok és az evidencia gyűlésével végül elsőként választandó behatolási kapuvá vált.
Az első TRA-n keresztüli koronarográfiát Lucien Campeau kanadai kardiológus végezte, és 1989-ben publikálta a tapasztalatait 100 beteg eredményeiből (1). A korabeli eszközök mérete, így a perkután intervencióhoz használt „guiding” katéterek 8-9 F vastagsága ekkoriban elsősorban TFA-n keresztül végzett intervenciókat tette lehetővé. Ezeknél a betegeknél elenyésző arányban figyelt meg komplikációkat. Az első TRA-n keresztüli perkután koronáriaintervenció (PCI – percutaneous coronary intervention) éppen 30 évvel ezelőtt történt a belga Ferdinand Kiemeneij által, a kisebb átmérőjű intervenció végzésére is alkalmas eszközök megjelenésével (2).

Az azóta eltelt három évtizedben a TRA a standard behatolási kapuvá fejlődött az intervenciós kardiológiában. Számos előnye ismert a klasszikus femorális behatolással szemben, mint a beavatkozás következtében csökkent mortalitás, kevesebb klinikailag releváns vérzés, korai betegmobilizáció és alacsonyabb kórházi kezelési költség (3, 4). Magyarországon a fellelhető információ alapján a TRA Szegeden került elsőként bevezetésre, az első TRA-ból történt diagnosztikus koronarográfiát Ungi Imre végezte 1997 júliusában. A kétezres évek első felében a szegedi centrum facilitálásával országszerte elterjedt az alkalmazása.

 

Konvencionális radiálisartéria-punkció

A konvencionális TRA az eszközök fejlődésével korábban csak femorális behatolásból kivitelezhetőnek gondolt CHIP (complex higher risk indicated procedure) beavatkozásokhoz is használhatónak bizonyult, mint a bifurkációs PCI vagy a rotációs aterechtomia, amelyekhez nagyobb átmérőjű, akár 7-8 F (1F=0,33 mm) guiding katéterek használata szükséges. Ilyen helyzetekben a slender sheath alkalmazása feltehetően csökkenti a radiálisartéria-elzáródás (RAO – radial artery occlusion) előfordulását, azonban eddig ezt randomizált klinikai vizsgálatban nem sikerült igazolni (5). A sheathless guide-ok alkalmazása szintén a TRA további kiterjesztését teszi lehetővé, amelynek biztonságosságát és hatékonyságát több klinikai vizsgálat is igazolta mind akut, mint elektív klinikum esetében (6–8). Bilaterális arteria radialis punkció szintén lehetséges olyan beavatkozások során, amelynél kettős behatolás szükséges, mint a krónikus koronária-okklúzió perkután ellátása.
A TRA előnyeitől függetlenül nem tökéletes beavatkozás. RAO és radiálisartéria-sérülés (RAD – radial artery damage), ezen belül disszekció, pszeudoaneurizma valamint fisztulaképződés is előfordulhat. A RAO előfordulása jelentős különbségeket mutathat a különböző klinikai vizsgálatokban, egy metaanalízisben 1 és 33% között változott. A RAD gyakorisága és formája kevésbé definiált a releváns irodalomban. A pszeudoaneurizma és fisztula képződése ritka radiálisartériás-behatolást követően (9–11). Campeau a már említett tanulmányban szintén alacsony számban észlelt szövődményeket. Két betegnél nem lehetett szelektív angiográfiát végezni, egy beteg esetében volt RAO a posztprocedurális kontroll során és egy esetben történt arteria brachialis disszekció. A vizsgálat előtt Allen-tesztet végeztek az ér megfelelő működését meghatározandó, amelyről a későbbiekben lesz szó.

Az évtizedekig technikailag megdönthetetlen TFA-t követően a TRA elterjedésében az új, kisebb erekben is alkalmazható eszközök és nagyobb randomizált klinikai vizsgálatok játszottak szerepet, amelyek validálták a transzradiális behatolást tervezett vizsgálatok és akut koronáriaszindróma esetén is (12–14).

Az egyik leggyakoribb és leginkább elkerülni vágyott szövődmény a RAO. Korábban publikáltak egy 1945 beteg adatait feldolgozó klinikai vizsgálatot, amelybe mind elektív, mind akut indikációval katéterezett betegek beválasztásra kerültek. A radiális artéria megítélése tapintással és színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálattal történt egy nappal a vizsgálat előtt, a vizsgálat napján, 1 és 6 hónappal később. A RAO-t a tapintható pulzus hiányaként és az anterográd áramlás hiányaként definiálták. A RAO prediktorait logisztikus regressziós analízis segítségével állapították meg. A betegek 17,4%-ában észleltek az első napi kontrollon RAO-t, azonban a pulzus ezen esetek 34%-ában még továbbra is tapintható volt, amelynek oka a tenyéri íven át az intakt ulnáris artéria felőli visszatelődés. Egy hónapot követően 11,4%-ban volt RAO és ebből 52% volt tapintható, új RAO-t nem észleltek. A betegek 34,8%-ában spontán rekanalizáció történt a radiális artériában. A 6 hónapos kontroll során 5,1%-nál volt RAO, ebből 69% tapintható, tehát további spontán rekanalizáció történt. A RAO tartós fennállásának prediktorai multivariáns analízis alapján a női nem, az életkor, a cukorbetegség, az alacsonyabb BMI, a 2,2 mm alatti arteria radialis átmérő, és az arteria radialis/sheath átmérő 1 alatti aránya voltak. Többször fordult elő elzáródás azokban az esetekben, amikor már korábban is történt radiálisartéria-punkció (15). A szúrás következtében fellépő jelentős érkomplikációk aránya egy közelmúltban publikált metaanalízis alapján alacsony (0,2%). Jelentős vérzés az esetek 1%-ában fordult elő (16). A bevont vizsgálatokban eredményének kivonata alább látható (1. táblázat) (16).

 

A radiális artéria épségének vizsgálati módszerei

Edgar V. Allen 1929-ben közölte a róla elnevezett tesztet. A teszt során a beteg először ökölbe szorítja a kezét egy percre a minél jelentősebb vérkiszorítás érdekében. Eközben a vizsgáló a radiális artériát manuálisan komprimálja. A beteg az idő elteltével elengedi, kinyújtja az ujjait, miközben a radiális artéria kompressziója tovább folytatódik. Amennyiben intakt a tenyéri ív keringése, a palor-t néhány másodpercet követően rubor váltja fel, amennyiben az ulnáris keringés akadályozott, a palor a beteg ép végtagján észlelhetőtől hosszabb ideig, 9-15 másodpercen túl is fennállhat (21).

A modifikált Allen-teszt esetében, amelyet a WHO minden radiális szúrás valamint mintavétel esetében javasolt elvégezni, mindkét érre nyomást fejtünk ki a beteg öklének összeszorítását követően. A szorítást később felengedve az ulnáris artérián, amennyiben 5-15 másodpercen belül kipirosodik a kéz, a teszt pozitívnak nyilvánítható. Amennyiben a kéz nem pirosodik ki, az ulnáris áramlás kompromittált, így nem javasolt az adott oldali radiális artéria szúrása a kéz iszkémiájának elkerülése érdekében (22).

Barbeau 2004-ben közölte publikációját, amelyben a saját technikájával mért eredményeit hasonlította össze a modifikált Allen-teszttel 1010 beteg bevonásával. A mérés során az ipszilaterális hüvelykujjra pletizmog­ráfiás szenzor kerül, míg az ipszilaterális arteria ulnaris manuális kompressziójával a tenyéri keringési ívek felőli retrográd véráramlást gátoljuk, így a szenzorral mért értékről az adott oldal radiális artérián keresztüli véráramlás indirekt értékelhető. Barbeau hipotézisét, miszerint a pletizmográf szenzor felhasználásával szenzitívebben lehet meghatározni a radiális artéria elzáródása esetén a kollaterálisok véráramot biztosító képességét, a klinikai vizsgálata igazolta (23).

A reverz Barbeau-teszt esetében a mind az arteria radialis, mind az ulnáris manuális elzárása történik. Az arteria radialis felengedését követően a pulzoximéteren a rajzolt görbe alapján 4 különböző hullámformát különítünk el (1. ábra), amely alapján az ér épsége megítélhető. Egy 500 betegen végzett randomizált klinikai vizsgálatban a megbízhatóságával kapcsolatban ultrahangkontroll mellett az ultrahang pontosságával összehasonlítható eredményeket kaptak (24).

 

Egy másik, 350 beteget bevonó randomizált klinikai vizsgálat is a RAO jó közelítéssel való megállapíthatóságát találta TRA-n átesett betegek esetében szintén ultrahangkontroll mellett (25, 26).

 

Radiális koktél

Ma Magyarországon transzradiális behatolást követően a katéter felvezetése előtt centrumtól függően, a rendelkezésre álló evidenciák és a már megszokott gyakorlat alapján nem frakcionált heparint, kontraindikáció hiányában esetleg nitroglicerint valamint verapamilt fecskendeznek az érbe. Diagnosztikus koronarográfiát egyes esetekben el lehet végezni nem frakcionált heparin adása nélkül, többnyire a katétertrombózis növekedett kockázata nélkül (27). Perkután koronáriaintervenciónál adminisztrálása az erekben történő manipuláció miatti plakkruptúra-veszély, valamint a hosszabb időtartam következtében megnövekedett katétertrombózis-rizikó miatt szükséges (28).

A nitrát alkalmazását tekintve az eddigi legjelentősebb publikáció a PATENS study, amely a beavatkozás előtt vagy után adott nitroglicerin RAO előfordulására gyakorolt hatását vizsgálta. A prospektív, randomizált, kontrollált, kettős vak vizsgálatot nitroglicerint, vagy placebót a beavatkozás előtt vagy a sheath eltávolítását megelőzően adva, 5 és 6 F sheath-ek használata mellett elektív indikációval TRA-n keresztüli koronarográfiára érkező betegeken végezték. Először a nitrát, placebóra, majd a beavatkozás előtt vagy után adott nitrátra randomizálták a betegeket 1:1 arányban. A patent hemosztázist, amelyre a következő fejezetben térünk rá, a randomizáció eredményét nem ismerő társvizsgáló biztosította. A RAO ráta 24 órán belül volt meghatározva a beavatkozást követően, még a kórházban tartózkodás során és az artériában az anterográd áramlás hiányával definiálták. Az esetleges spontán rekanalizáció rögzítése végett 30 nappal az index procedúra után a RAO ultrahangképével távozó betegek ismételt Doppler-ultrahangvizsgálaton estek át. Másodlagos végpont a késői RAO volt, amely a korai okklúzió adataiból került ki. A nitrátot (1020 beteg) és placebót (1020 beteg) kapott csoport esetében a szúrások számában, a 6 F sheath használatában, a procedúraidőben és a szúrás technikájában nem volt érdemi különbség. Több radiálisartéria-spazmust figyeltek meg azon betegek esetében, akik nem kaptak profilaktikus nitro­glicerint (13,4% és 10,8%; p=0,06). A nitroglicerin és a hipotenzió között szignifikáns összefüggés volt (2,5% és 1,2%; p=0,03). A primer végpontban nem találtak szignifikáns különbséget a korai nitroglicerin-használat és a placebo között (2,3% és 2,5%; p=0,664), sem a késői nitroglicerin-használat és a placebo között (2,3% és 2,5%; p=0,664). A primeren RAO-t elszenvedő betegeknél a 30 napos ultrahangkontroll során 30,6%-ban találtak rekanalizált radiális artériát, a csoportok között nem volt különbség. Az alcsoport-analízisek során nem találtak érdemi különbséget a csoportok között és a procedúra során végzett intervenció esetében sem különbözött az eredmény a primer végpont tekintetében. A multivariábilis analízis során statisztikailag szignifikáns különbség a RAO tekintetében az artériaspazmus klinikai jelenléte (OR=3,53; 95% CI: 1,87–6,66; p<0,001), valamint a több mint egy punkció esetében volt (OR=2,58; 95% CI: 1,43–4,66; p=0,002). A spazmus a katétermanipuláció így a beavatkozás hossza valamint a beteg komfortja szempontjából klinikailag is releváns szempont. A beavatkozás elején adott nitro­glicerin segítségével a katéter és az artériafal találkozása következtében fellépő sérülések jelentősebb része elkerülhető, azonban az artériafal sheath-tel érintkező szakaszára nincsen hatással és itt a leggyakoribb az endothelsérülés a beavatkozás után, még hidrofil bevonatú sheath-ek alkalmazása esetén is. A vizsgálat értékét csökkenti, hogy a RAO-események abszolút száma a vártnál kevesebb volt, amely az elemszám becslésének helyességét befolyásolhatja (29). Ugyanezen vizsgálat frissen publikált, előre meghatározott alcsoport analízisében a nitrát az összes operatőr esetében és a tapasztalt (> 1000 TRA), illetve közepesen tapasztalt (100-1000 TRA) operatőrök alcsoportjaiban sem csökkentette a radiális artériában kialakuló spazmus előfordulását (17,4% vs. 11,1%, p = 0,04), egyedül a tapasztalatlan operatőrök (< 100 TRA) esetében volt különbség, amely csoportban nagyobb számban fordul elő radiális spazmus. A tapasztaltabb, nagy esetszámmal rendelkező centrumokban dolgozó operatőrök esetében heparin mellett nitrát alkalmazása így az eddigiekben randomizált vizsgálattal igazolt előnyökkel nem jár (30). A verapamil esetében a VITRIOL-t, egy jelentős hazai vizsgálatot publikáltak. Egy vizsgáló által kezdeményezett, randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatban a sikeres sheath-behelyezést követően 5 mg verapamil (297 beteg) vagy placebo (294 beteg) beadása történt. Másodlagos végpontok a verapamilhasználat, procedúra és fluoroszkópiás idő, kontrasztvolumen, szubjektív fájdalom, kódtörés (oldalkonverzió, vagy nem tervezett verapamilhasználat) voltak. A behatolási kapu konverzióban nem volt különbség a két csoport esetében (1,7% placebo és 0,7% verapamil esetében p=0,28), a kódtörés mértéke között sem találtak szignifikáns különbséget (3,4% és 1,3%; p=0,11). A beavatkozás idejében, a fluoroszkópiás időben, a kontrasztvolumenben, valamint a fájdalom szintjében a két csoport eredményei összehasonlíthatóak voltak. Hizoh és társai azt a következtetést vonták le, miszerint a verapamil használata nem feltétlenül szükséges a transzradiális beavatkozások esetében. A szer adásának elkerülése nemcsak a potenciális szövődmények esélyét csökkentette, hanem lehetővé tette a verapamil adásának kontraindikációjával rendelkező betegeknél is a TRA alkalmazását (31).

Patent hemosztázis

A radiális behatolást követően a jelenleg szélesebb körben a klinikai gyakorlatban használt nyomókötések pneumatikus ballont, levegőbuborékot felfújó, valamint félkör alakú kompressziós eszközök. A patent hemosztázis esetében a hüvelykujjra helyezett pulzoximéterrel indirekt meghatározható a radiális artérián keresztüli áramlás. Az így ellenőrzött, folyamatosan felengedett nyomókötés mellett biztosított az éren keresztüli véráramlás a hemosztázis ideje alatt. A monitorozás nélküli, folyamatos és változatlan nyomású kompresszióhoz képest ezen esetekben a RAO előfordulása csökken (32). A mandzsetta fokozatos felengedésével igazodva a pulzoximéter által jelzett értékhez, folyamatos véráramlás érhető el vérzéses szövődmény nélkül. A kompressziós nyomást megközelítőleg 20 percenként kell csökkenteni, így a véralvadás üteméhez igazodva érhető el anterográd véráramlás a radiális artériában. A módszer igazoltan alacsonyabb számú komplikációhoz vezet, így használata előnyben részesítendő a hagyományos, fix ideig kompressziót kifejtő nyomókötésekhez képest (33–34). A módszer előnyei mellett fontos kiemelni, hogy fokozottabb figyelmet, így többlet humánerősforrást igényel, főleg a nyomókötés felhelyezését követő első fél órában. A nagyobb volumenű katéteres laborokban egy vagy több nővérnek a feladata a katéteres laborból kiérkező betegeknél a patent hemosztázis figyelése és a kompressziós eszközök állítása.

Facilitált nyomókötések

Az elmúlt években a klasszikus, kizárólag mechanikus kompressziót használó nyomókötések mellett megjelentek újabb, gyógyszerrel bevont eszközök is. Ezek biológiai, vagy kémiai úton a véralvadást facilitálva megrövidítik a kompressziós időt, amellyel a fellépő komplikációk, hangsúlyosan a RAO előfordulása csökken. Gyakran alkalmazott a lineáris poliszacharid kitozán, amely bioaktív molekula harctéri vérzéscsillapító eszközként már bevált, a sérülés felületén elhelyezve. Hasonló módon a szúrás helyére applikálva lezárja azt, jelentősen csökkentve a szükséges kompresszió idejét (35–37).

Rendelkezésre állnak adatok randomizált klinikai vizsgálatból, amelyben az önállóan használt katekolamin-kitozán hemosztázis eszköz a pneumatikus standard mechanikus kompressziós eszközzel kombinálva jobb eredményeket hozott. A RAO-események aránya összehasonlítható volt, 8,5% és 9,4% (p>0,05) a vizsgálati és a kontrolleszköz vonatkozásában. A nyomási idő szignifikánsan rövidebb volt a nyomókötésül szolgáló eszköz esetében (42 és 50 perc; p<0,01). A vérzéses események gyakorisága szintén összehasonlítható volt (1,3 és 3,4%; p>0,05). A RAD-események száma nem került közlésre (38). Az eszköz felhelyezésének folyamata a 2. ábrán látható.

 

Egy másik, a klinikumban gyakran használt eszköz egy hemosztatikus lemez kálium-ferrát és hidrofil kémiailag aktív bevonattal. Az eszköz vérrel való érintkezést követően a vért szinte azonnal dehidratálja, a fehérjék és a sejtes elemek aggregációját okozva, gyors hemosztázist eredményezve. A publikált irodalom kiemeli, hogy a kálium-ferrát eszköz használatának kombinálása esetén mechanikus kompressziós eszközzel az önállóan használt standard pneumatikus kompressziós eszközökhöz képest jelentős nyomókötés idő rövidülést lehet elérni (43±13 és 160±43 perc; p<0,001), miközben a vérzéses szövődmények száma nem nő (17,2 és 10,3%; p=0,2) (39). Az eszköz felhelyezésének folyamata a 3. ábrán látható.

Az új típusú, véralvadást facilitáló molekulával bevont nyomókötések mindennapi használata előnyös lenne, hiszen a szükséges humánerőforrást csökkentheti. A szükséges posztprocedurális megfigyelési idő rövidülésével a betegek hamarabb otthonukba távozhatnak, amely a betegkomfort, és erőforrás-felhasználás szempontjából is fontos szempont annak ellenére, hogy a hagyományos kötéseknél magasabb áron érhetők el. A megfelelő statisztikai erővel és utánkövetéssel rendelkező klinikai vizsgálatok azonban még hiányoznak. A jelenleg is futó randomizált, prospektív, multicentrikus klinikai vizsgálatunk az új típusú eszközök hatékonyságát és a szövődmények gyakoriságát a három különböző típusú eszköz esetében hivatott meghatározni. A hagyományos pneumatikus ballonnal rendelkező eszköz mellett egy kitozán és egy kálium-ferrát bevonatú eszközt vizsgálunk. A betegek a vizsgálat előtt, a kötés levétele után, és megközelítőleg 60 napot követően Doppler-ultrahangvizsgálaton esnek át. A kontroll segítségével, idővel a később – akár tünetmentesen – fellépő valamint progrediáló szövődmények, vagy RAO esetén rekanalizáció megfigyelésére is lehetőség nyílik (40).

Disztális radiálisartéria-punkció

A disztális radiálisartéria-punkció (DRA – distal radial access, SB – „snuffbox”) az utóbbi években egyre inkább elterjedő technika (41).

Oroszországban és Iránban már korábban használták, a nyugati országokban az utóbbi néhány évben vált a mindennapi gyakorlat részévé. Elsőként Babunashvili írta le retrográd radiálisartéria-rekanalizáció céljából (42). Azóta a módszer elterjedt az intervenciós kardiológiában, a radiológiában és a neurológiában is. Magyarországon dr. Ruzsa Zoltán végezte el az első diagnosztikus szívkatéterezést DRA behatolásból a Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikáján 2016-ban, majd a világon elsőként 2017-ben alsó végtagi perifériás értágítást (41, 43). A disztális radiális artéria a felszínes tenyéri íven, annak eredésétől disztálisan kerül megszúrásra. Amennyiben a szúrás következtében az ér okklúziója történne, az ívben továbbra is van keringés, így az ulnáris artéria felőli limitált véráram esetén is megmarad a tenyér vérellátása a radiális artérián keresztül anterográd formában. A disztális radiális artéria felületesebben fut, mint a konvencionális radiális szúrási pont, emiatt gyorsabb hemosztázis lehetséges. Ezen felül a punkciós hely lehetségessé teszi a csukló mozgását a beavatkozás után, így a beteg számára is kényelmesebb.

Az anatómiai snuffbox a kézhát háromszög alakú behúzódása a hüvelykujj alapjánál, amelyet az abductor pollicis longus és az extensor pollicis brevis határol laterálisan, míg az extensor pollicis longus mediálisan. Az alapján az os scaphoideum és trapezium található (2. ábra).

Az anatómiai területben fut a disztális radiális artéria, a vena cephalica és a nervus radialis felületes ágai, ennek megfelelően a szúrásnál megfelelő körültekintéssel kell eljárni. Ez fokozottan igaz arra az esetre, amennyiben tapintásvezérelten történik a punkció, nem ultrahang használatával. A „vak” módszer esetében magasabb az ínsérülés valószínűsége, még a kettős fal punkciós technika alkalmazása esetén a periosteum irritációja, haematomaképződés léphet fel potenciális komplikációként. Amennyiben a snuffbox-tól disztálisan történik az ér szúrása, a vérömlenyképződés esélye tovább nő, mivel a hemosztázis biztosításakor ezen a területen már nem található megfelelő csontos alap. Amennyiben a szúrás az extensor pollicis ínjától disztálisan történik, a sheath behelyezésekor a drót átkerülhet egy kisebb ágon keresztül a mély tenyéri ívbe további potenciális szövődményt okozva. A radiális pulzáció ezen a területen jelentősebb lehet, mint a snuffbox-ban, amely félrevezetheti az operatőrt. Az ultrahang használatával lehetségesé válik az anatómiai képletek identifikálása és az erek pontos szúrása. Lehetőség van kompresszió kifejtésére a területen, amellyel további biztonsággal lehet elkülöníteni a radiális artériát a cephalica vénától, az artéria pulzációja és nehezebb összenyomhatóságának köszönhetően.

Részletes vizsgálattal a nervus radialis superficialis ága is identifikálható, így elkerülhető az idegsérülés, valamint a kután ág, amely a snuffbox felső részén helyezkedik el. Az előbbiek mellett az ultrahang segítségével lehetőség nyílik az artéria dimenzióinak megmérésére is a megfelelő sheath és eszközválasztáshoz (44).
Az egyik kulcskérdés az alkalmazásának előtérbe helyezésénél a megfelelő betegpopuláció karakterizálása, akinél használni érdemes. DRA-technika alkalmazható mind akut, mind elektív klinikum esetében. Az irodalom korábban a betegek szűrésére a Barbeau-tesztet ajánlotta, azonban újabb adatok alapján, a vizsgálat során észlelt eltérés nem kellő pontosságú prediktora a kéz­iszkémia kialakulásának (45). A tapintással a disztálisabb szakasz pulzusa erősebb lehet amennyiben proximális radiálisartéria-okklúzió van jelen a jelentős tenyéri kollaterálisoknak köszönhetően. A sokkos vagy perifériás érbetegeknél a pulzus gyenge lehet, így ebben a populációban is az ultrahang használata javasolt. Ultrahang segítségével a vazospazmus, valamint a szúrás következtében jelentkező szövődmények, mint a haematoma vagy disszekció identifikálása is lehetségessé válik, amelyhez a lineáris transzducer használata ajánlott. Ehhez természetesen ultrahangzselé egyidejű alkalmazása is szükséges. Ez a szúrásnál azonban nem okoz obstrukciót, az eddigi tapasztalatok alapján ez 17 G-tól a 22 G (gauge, 1,473–0,71 mm külső átmérő) tűig nem fordul elő. A transzducert azonban nem érdemes túlzottan rányomni a felületre, mert a struktúrák disztorzióját okozhatja, és így a szúrást megnehezítheti. DRA esetében a kar pronált helyzetben kerül lefektetésre. Ultrahang használatával 21 G tűvel történik a szúrás az első artériafal megszúrásával figyelve, hogy ne menjen át a hátsó artéria falon.

Az idén publikált DISCO RADIAL-vizsgálatba 657 TRA-n és 650 DRA-n átesett beteget vontak be és a periprocedurális szövődményeket vizsgálták. RAO tekintetében nem volt különbség a két csoport között (0,91% és 0,31%; p=0,29). Patent hemosztázis 94,4%-ban volt a TRA esetében. Terápia „cross-over” nagyobb arányban fordult elő a DRA-nál (3,5% és 7,4%; p=0,002) a medián hemosztázis idő rövidebb volt a DRA esetében (180 és 153 perc; p<0,001). Radiálisartéria-spazmus nagyobb arányban jelentkezett a DRA-t alkalmazva (2,7% és 5,4%; p=0,015). Az összes vérzéses esemény és a vaszkuláris komplikációk előfordulásában nem volt különbség a két csoport között. A DRA során előfordulhat a radiális ideg sérülése, emiatt a DRA-t a TRA-val a beavatkozást követő kéz használati funkció tekintetében is született tanulmány. 321 betegnél posztprocedurálisan funkcionális tesztekkel és kérdőívekkel mérték fel a potenciális károsodás mértékét. A DRA esetében nem rögzítettek rosszabb eredményeket sem az ügyességet, sem az érzékelést értékelő paraméterekben (46). Ehhez hasonló klinikai vizsgálat a TRA bevezetésekor is volt, amellyel összehasonlítva a betegek arányosan kevesebb, mint fele annyi szúráshoz asszociált fájdalomról számoltak be, amely részben a kézháton található kisebb számú érző idegvégződésnek tulajdonítható (47).

 

Következtetések

A radiális artéria hemosztázisa a technika térnyerésével a beavatkozások nagy száma miatt kiemelt fontosságú. A szövődmények előfordulásának további csökkentése a patent hemosztázis, a facilitált nyomókötések, valamint a DRA használatával elérhető. Az új típusú eszközök és a radiális koktél optimális alkalmazásának érdekében további randomizált, kettős vak klinikai vizsgálatok szükségesek.

 

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az összefoglaló közlemény megírásával kapcsolatban nem áll fenn velük szemben pénzügyi vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott eredményeket, az abból levont következtetéseket vagy azok értelmezését.

 

IRODALOM

1. Carnpeau L. Original Studies Percutaneous Radial Artery Approach for Coronary Angiography. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 1989; 16: 3–7. https://doi.org/10.1002/ccd.1810160103

2. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous Transradial Artery Approach for Coronary Stent Implantation. Catheterization and Cardiovascular Diagnosis 1993; 30: 173–8.
https://doi.org/10.1002/ccd.1810300220

3. Mamas MA, Bch BM, Anderson SG, et al. Baseline Bleeding Risk and Arterial Access Site Practice in Relation to Procedural Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention 2014. J Am Coll Cardiol 2014 Oct 14;64(15):1554-64. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.05.075

4. Mitchell MD, Hong JA, Lee BY, et al. Systematic Review and Cost-Benefit Analysis of Radial Artery Access for Coronary Angiography and Intervention 2012. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Jul 1;5(4):454-62. https://doi.org/10.1161/circoutcomes.112.965269

5. Aminian A, Saito S, Takahashi A, et al. Comparison of a new slender 6 Fr sheath with a standard 5 Fr sheath for transradial coronary angiography and intervention: RAP and BEAT (Radial Artery Patency and Bleeding, Efficacy, Adverse evenT), a randomised multicentre trial. EuroIntervention 2017 Aug 1; 13(5): e549–56.
https://doi.org/10.4244/eij-d-16-00816

6. Miyasaka M, Tada N, Kato S, et al. Sheathless guide catheter in transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2016 May 1; 87(6): 1111–7.
https://doi.org/10.1002/ccd.26144

7. Zhao H, Banerjee S, Chen H, Li H. Transradial percutaneous coronary intervention for left main bifurcation lesions using 7.5-Fr sheathless guide catheter. Medicine (United States) 2018 May 1; 97(18).
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000010678

8. Borrie A, Fairley S, Harding SA, Dens J. First Experience Using the Sheathless Hyperion Guiding Catheter System Designed for Direct Insertion. Vol. 2022, Journal of Interventional Cardiology Hindawi Li­mited; 2022. https://doi.org/10.1155/2022/5668728

9. Tosti R, Özkan S, Schainfeld RM, Eberlin KR. Radial Artery Pseudoaneurysm. Journal of Hand Surgery 2017 Apr 1; 42(4): 295.e1–295.e6. https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2017.01.024

10. Aoun J, Hattar L, Dgayli K, Wong G, Bhat T. Update on complications and their management during transradial cardiac catheterization. Vol. 17, Expert Review of Cardiovascular Therapy Taylor and Francis Ltd; 2019. p. 741–51. https://doi.org/10.1080/14779072.2019.1675510

11. Mehta A, Bath A, Kalavakunta J. Arteriovenous fistula: Rare complication of radial artery access. Vol. 13, BMJ Case Reports BMJ Publishing Group; 2020. 13(12):e237278.
https://doi.org/10.1136/bcr-2020-237278

12. Agostoni P, Biondi-Zoccai GGL, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures: Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004 Jul 21;44(2): 349–56. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.04.034

13. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet [Internet] 2011; 377. Available from: www.thelancet.com https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)60404-2

14. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. Radial versus femoral access and bivalirudin versus unfractionated heparin in invasively managed patients with acute coronary syndrome (MATRIX): final 1-year results of a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet 2018 Sep 8; 392(10150): 835–48. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31714-8

15. Sinha SK, Jha MJ, Mishra V, et al. Radial artery occlusion – incidence, predictors and long-term outcome after TRAnsradial catheterization: Clinico-doppler ultrasound-based study (RAIL-TRAC study). Acta Cardiol 2017; 72(3): 318–27.
https://doi.org/10.1080/00015385.2017.1305158

16. Sandoval Y, Bell MR, Gulati R. Transradial Artery Access Complications. Vol. 12, Circulation: Cardiovascular Interventions Lippincott Williams and Wilkins; 2019.
https://doi.org/10.1161/circinterventions.119.007386

17. Bernat I, Horak D, Stasek J, et al. ST-segment elevation myocardial infarction treated by radial or femoral approach in a multicenter randomized clinical trial: The STEMI-RADIAL trial. J Am Coll Cardiol 2014 Mar 18; 63(10): 964–72.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.08.1651

18. Rao S v, Hess CN, Barham B, et al. A Registry-Based Randomized Trial Comparing Radial and Femoral Approaches in Women Undergoing Percutaneous Coronary Intervention The SAFE-PCI for Women (Study of Access Site for Enhancement of PCI for Women) Trial. 2014. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2014.04.007

19. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, et al. Radial versus femoral randomized investigation in st-segment elevation acute coronary syndrome: The rifle-steacs (radial versus femoral randomized investigation in st-elevation acute coronary syndrome) study. J Am Coll Cardiol 2012 Dec 18; 60(24): 2481–9.
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.017

20. Santas E, Bodí V, Sanchis J, et al. The Left Radial Approach in Daily Practice. A Randomized Study Comparing Femoral and Right and Left Radial Approaches. Revista Española de Cardiología (English Edition) 2009 May; 62(5): 482–90.
https://doi.org/10.1016/S0300-8932(09)71028-0

21. ALLEN E v. THROMBOANGIITIS OBLITERANS. Am J Med Sci 1929; 178(2): 237–43.

22. Dhingra N, Safe Injection Global Network, World Health Organization. WHO guidelines on drawing blood: best practices in phlebotomy. 109 p.

23. Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, et al. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: Comparison with the Allen’s test in 1010 patients. Am Heart J 2004 Mar; 147(3): 489–93. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2003.10.038

24. Jirous S, Bernat I, Slezak D, et al. Post-procedural radial artery occlusion and patency detection using duplex ultrasound vs. The reverse Barbeau test. European Heart Journal, Supplement 2020; 22: F23–9. https://doi.org/10.1093/eurheartj/suaa095

25. da Silva R, Britto P, Joaquim R, et al. Clinical accuracy of reverse Barbeau test in the diagnosis of radial artery occlusion after transradial catheterization. Journal of Transcatheter Interventions 2021 Feb 19; 29: 1–6. https://doi.org/10.31160/JOTCI202129A20200037

26. Fischman AM, Swinburne NC, Patel RS. A Technical Guide Describing the Use of Transradial Access Technique for Endovascular Interventions. Tech Vasc Interv Radiol 2015 Jun 1; 18(2): 58–65. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2015.04.002

27. Gharakhani M, Emami F. Effect of Heparin Administration during Coronary Angiography on Vascular or Peripheral Complications: A Single-Blind Randomized Controlled Clinical Trial Iran J Med Sci December 2013; 48: Vol. 38, no. 4 pp. 321 – 326 http://ijms.sums.ac.ir/

28. Rao SV, Ohman EM. Anticoagulant therapy for percutaneous coronary intervention. Vol. 3, Circulation: Cardiovascular Interventions 2010; 80–8. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.884478

29. da Silva RL, de Andrade PB, Dangas G, et al. Randomized Clinical Trial on Prevention of Radial Occlusion After Transradial Access Using Nitroglycerin: PATENS Trial. JACC Cardiovasc Interv [Internet] 2022; 15(10): 1009–18. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1936879822005167

30. Da Silva RL, Dangas GD, de Andrade PB, Joaquim RM, da Silva TRW, Fattah T, et al. Effect of randomized prophylactic nitroglycerin on radial artery spasm during transradial catheterization: An analysis based on operator experience. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2023; https://doi.org/10.1002/ccd.30541

31. Hizoh I, Majoros Z, Major L, G, et al. Need for prophylactic application of verapamil in transradial coronary procedures: a randomized trial. The VITRIOL (is Verapamil In TransRadial Interventions OmittabLe?) trial. J Am Heart Assoc 2014; 3(2).
https://doi.org/10.1161/JAHA.113.000588

32. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion – Patent Hemostasis Evaluation Trial (PROPHET study): A randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2008 Sep 1; 72(3): 335–40.
https://doi.org/10.1002/ccd.21639

33. Roghani F, Tajik M, Khosravi A. Compare Complication of Classic versus Patent Hemostasis in Transradial Coronary Angiography. Adv Biomed Res 2017; 6(1): 159. https://doi.org/10.4103/abr.abr_164_16

34. Edris A, Gordin J, Sallam T, et al. Facilitated patent haemostasis after transradial catheterisation to reduce radial artery occlusion. EuroIntervention 2015 Nov 1; 11(7): 765–71.
https://doi.org/10.4244/eijv11i7a153

35. Kabeer M, Venugopalan PP, Subhash VC. Pre-hospital Hemorrhagic Control Effectiveness of Axiostat® Dressing Versus Conventional Method in Acute Hemorrhage Due to Trauma. Cureus 2019 Aug 30. https://doi.org/10.7759/cureus.5527

36. Roberts JS, Niu J, Pastor-Cervantes JA. Comparison of Hemostasis Times with a Chitosan-Based Hemostatic Pad (Clo-SurPlus RadialTM) vs Mechanical Compression (TR Band®) Following Transradial Access: A pilot Study. Cardiovascular Revascularization Medicine 2019 Oct 1; 20(10): 871–4. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2018.11.026

37. Hu Z, Zhang DY, Lu ST, Li PW, Li SD. Chitosan-based composite materials for prospective hemostatic applications. Vol. 16, Marine Drugs MDPI AG; 2018. 2018 Aug 4;16(8):273.
https://doi.org/10.3390/md16080273

38. Pathan AZ, Aijaz S, Sheikh S, Sattar S. Randomized trial comparing radial hemostasis techniques; catechol conjugated chitosan pad (InnoSEAL) versus pneumatic compression band. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2021 Aug 1; 98(2): E181–7.
https://doi.org/10.1002/ccd.29578

39. Seto AH, Rollefson W, Patel MP, et al. Radial haemostasis is facilitated with a potassium ferrate haemostatic patch: The Statseal with TR Band assessment trial (STAT). EuroIntervention 2018 Dec 1; 14(11): 1236–42. https://doi.org/10.4244/eij-d-18-00101

40. Kulyassa P, Németh BT, Ehrenberger R, et al. The Design and Feasibility of the: Radial Artery Puncture Hemostasis Evaluation – RAPHE Study, a Prospective, Randomized, Multicenter Clinical Trial. Front Cardiovasc Med 2022 May 27; 9.
https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.881266

41. Ruzsa Z, Toth J, Nyerges A, et al. BUDA SNUFF-BOX study: Ultrasound guided distal transradial access for coronary angiography and ngioplasty using 5F guiding or 6F sheathless guiding system [Internet]. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy566.P6370https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/suppl_1/ehy566.P6370/5081656

42. Babunashvili A, Dundua D. Recanalization and reuse of early occluded radial artery within 6 days after previous transradial diagnostic procedure. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2011 Mar 1; 77(4): 530–6. https://doi.org/10.1002/ccd.22846

43. Ruzsa Z, Csavajda Á, Nemes B, et al. Distal Radial Artery Access for Superficial Femoral Artery Interventions. Journal of Endovascular Therapy 2021 Apr 1; 28(2): 255–61.
https://dx.doi.org/10.1177/1526602820963022

44. Hadjivassiliou A, Kiemeneij F, Nathan S, Klass D. Ultrasound-guided access to the distal radial artery at the anatomical snuffbox for catheter-based vascular interventions: A technical guide. EuroIntervention 2021; 16(16): 1342–8. https://doi.org/10.4244/EIJ-D-19-00555

45. van Leeuwen MAH, Hollander MR, van der Heijden DJ, et al. The ACRA Anatomy Study (Assessment of Disability After Coronary Procedures Using Radial Access): A Comprehensive Anatomic and Functional Assessment of the Vasculature of the Hand and Relation to Outcome After Transradial Catheterization. Circ Cardiovasc Interv 2017 Nov 1; 10(11). https://doi.org/10.1161/circinterventions.117.005753

46. Sgueglia GA, Hassan A, Harb S, et al. International Hand Function Study Following Distal Radial Access: The RATATOUILLE Study. JACC Cardiovasc Interv [Internet] 2022; 15(12): 1205–15. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S193687982200841X

47. van Leeuwen MAH, van der Heijden DJ, Hermie J, et al. The long-term effect of transradial coronary catheterisation on upper limb function. EuroIntervention 2017 Feb 1; 12(14): 1766–72.
https://doi.org/10.4244/eij-d-15-00395