SCIENTIFIC JOURNAL of the Hungarian Society of Cardiology

The role of optimal medical and device therapy in the complex treatment of peripartum cardiomyopathy

█ Case Report

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2023.53.4.386

Authors:
Bánfi-Bacsárdi Fanni1, 2, Muk Balázs1, 2, Polgár Balázs1,
Török Gábor Márton1, Duray Gábor Zoltán1, Kiss Róbert Gábor1
1Észak-pesti Centrumkórház – Honvédkórház, Kardiológiai Osztály, Budapest
2Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet, Felnőtt Kardiológiai Osztály, Budapest
Levelezési cím
Dr. Bánfi-Bacsárdi Fanni, Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet,
Felnőtt Kardiológiai Osztály; 1096 Budapest, Haller utca 29. E-mail cím: bacsardifanni@gmail.com

Summary

Background: The optimized, individualized therapy of peripartum cardiomyopathy (PPCM) is crucial in reducing mortality and morbidity.
Case: We report the case of a 39-year-old female who was admitted to our hospital with acutely decompensated de novo heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) as a 35-week gravida (NTproBNP: 5680 pg/ml, NYHA IV). Transthoracic echocardiography (TTE) at admission showed dilated (LVEDD: 66mm), diffusely hypokinetic left ventricle and severely abnormal LVEF (25%). Considering severe, decompensated PPCM, the multidisciplinary team indicated urgent caesarean section. Bromocriptine, anticoagulation and direct vasodilator therapy were started. With complex anticongestive therapy, and combined neurohormonal antagonist therapy (ACEI+βB+MRA) of HFrEF with addition of an SGLT2i, euvolemia and hemodynamic stability were reachable and maintainable. Cardiac MR verified severely impaired left ventricular function (LVEF: 22%, LVEDV: 191 ml), coronary CT angiography justified intact coronary arteries. After discharge in NYHA II functional class, she was followed-up at our Heart Failure Outpatient Clinic. Severe left ventricle dysfunction persisted after >6 months despite optimized medical therapy (LVEF: 25%, NYHA II), thus a primary prevention CRT-D was implanted (considering LBBB, QRS:140msec). After CRT-D implantation, TTE registered normal left ventricle dimensions (LVEDD: 52 mm) and LVEF (56%). At 20-month FUP, she is in a good clinical condition (NTproBNP: 203 pg/ml, NYHA I).
Conclusion: Even though PPCM often shows full recovery, in case of persisting HFrEF evaluating the need of device therapy after >6 months of guideline-directed pharmacotherapy is crucial.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2023 | VOLUME 53, ISSUE 4

Összefoglalás

Bevezetés: A peripartum cardiomyopathia (PPCM) optimális, individualizált terápiája elengedhetetlen a mortalitás és a morbiditás csökkentésében.
Eset: Egy 39 éves nőbeteg esetét mutatjuk be, aki 35 hetes gravidaként akut, dekompenzált, de novo csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFrEF) diagnózisával került kórházi felvételre (NTproBNP: 5680 pg/ml, NYHA IV). A transztorakális echokardiográfia (TTE) tág (LVEDD: 66 mm), normál falvastagságú, súlyos fokban csökkent szisztolés funkciójú bal kamrát (LVEF: 25%) igazolt. A súlyos, dekompenzált PPCM-re tekintettel a multidiszciplináris konzílium urgens császármetszést javasolt. Bromokriptint, illetve antikoaguláns és direkt vazodilatátor-kezelést indítottunk. Az emellett alkalmazott komplex antikongesztív, és a HFrEF-nek megfelelően bevezetett kombinált neurohormonális antagonista (ACEI + βB + MRA), illetve SGLT2i-terápia mellett állapota stabilizálódott, euvolémia elérhető és fenntartható volt. Szív MR-vizsgálata súlyos fokú szisztolés balkamra-diszfunkciót (LVEF: 22%, LVEDV: 191 ml), koronária-CT ép koszorúereket igazolt. NYHA II funkcionális osztályban történt hazabocsátást követően gondozását Szívelégtelenség Ambulanciánkon folytattuk. A súlyos balkamra-diszfunkció >6 havi optimális gyógyszeres terápia ellenére is perzisztált (LVEF: 25%, NYHA II), így primer prevenciós CRT-D implantációt végeztünk (bal Tawara-szár-blokkot, QRS: 140 msec-ot mérlegelve). A CRT-D-beültetés után a kontroll TTE már normalizálódott bal kamrai dimenziókat (LVEDD: 52 mm) és LVEF-et (56%) ábrázolt. 20 hónapos utánkövetés után betegünk jó klinikai állapotban van (NTproBNP: 203 pg/ml, NYHA I).
Következtetés: Ugyan a PPCM lefolyása során gyakran remisszió lép fel, perzisztáló HFrEF esetén >6 havi irányelvek szerint optimalizált gyógyszeres kezelést követően az eszközös terápia mérlegelendő.

Bevezetés

A peripartum cardiomyopathia (PPCM) egy potenciálisan életveszélyes kórkép, amely mind az anya, mind a magzat/újszülött halálához vezethet. Leggyakrabban a terhesség utolsó hónapjaiban/a szülést követő időszakban manifesztálódik, általában csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFrEF) képében (1). A PPCM incidenciájára nem állnak rendelkezésünkre pontos adatok, etnikumtól/rassztól függően a terhességek 0,005-1%-ában jelentkezhet (1). A kórkép az aspecifikus tünetek miatt gyakorta aluldiagnosztizált: a klinikai megjelenés sokszor a terhességben gyakori, nem patológiás tünetcsoportot utánozza (1). A PPCM az esetek jelentős részében megfelelő kezelés mellett részleges/teljes remissziót mutat, ám perzisztáló balkamra-diszfunkció esetén magas mortalitási és morbiditási aránnyal bír, így a korai diagnosztika, az optimális terápia elengedhetetlen a prognózis javítása érdekében. A PPCM individualizált kezelést igényel, amelyben segítséget nyújthat az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2019-ben publikált, a PPCM diagnosztikájával és kezelésével foglalkozó állásfoglalása (1). A kezelésben a farmakoterápia mellett a súlyos esetekben az eszközös kezelés (kardiális reszinkronizációs terápia [CRT], beültethető kardioverter-defibrillátor [ICD]) szükségessége is felmerül.

Esetismertetés

Egy 39 éves nőbeteg esetét mutatjuk be, aki 35 hetes gravidaként akut, dekompenzált, de novo HFrEF diagnózisával került felvételre intézetünk Szívelégtelenség Részle­gére 2021-ben (NTproBNP: 5680 pg/ml, NYHA IV).
Anamnézisében asztma, illetve két szövődménymentes szülés szerepelt, kardiológiai betegsége nem volt ismert, 2020-ban szűrő jelleggel végzett kardiológiai szakvizsgálata negatív eredményű volt, ekkor készült transztorakális echokardiográfián (TTE) normál tág, jó szisztolés funkciójú bal kamra (bal kamrai ejekciós frakció [LVEF]: 65%) került leírásra, érdemi vitium nélkül. Tünetei a hospitalizáció előtti 3 hétben kezdődtek: eleinte effort-, majd nyugalmi diszpnoe, ortopnoe, száraz köhögés, bokatáji anasarca, gyengeség képében. Fizikális vizsgálata során a tüdők felett pangásos szörtyzörejeket, szimmetrikus bokaödémát, mitralis inszufficiencia holoszisztolés zörejét detektáltuk. Vitális paraméterei stabilak voltak: tenziója 112/60 Hgmm, pulzusa 126/perc, oxigénszupplementáció mellett (2-3 l/min) oxigénszaturációja 96%; diurézise megtartott volt (eGFR>90 ml/min/1,73 m2). EKG-n bal Tawara-szár-blokk (LBBB) ábrázolódott (QRS: 140 msec). A felvételi TTE tág, szférikusan remodellált (bal kamrai végdiasztolés átmérő [LVEDD]: 66 mm), normál falvastagságú (interventrikuláris szeptum/hátsó fal vastagsága: [IVS/PWD]: 7/6 mm), diffúzan hipokinetikus, súlyos fokban csökkent szisztolés funkciójú bal kamrát (LVEF: 25%), normál tágasságú (jobb kamrai végdiasztolés átmérő [RVEDD]: 41 mm) és longitudinális kontrakciójú (tricuspid annular plane systolic excursion [TAPSE]: 27 mm) jobb kamrát, restriktív mitrális beáramlási görbét (E/A: 106/28 cm/s), közepes fokú mitrális- és tricuspidalis inszufficienciát, enyhén emelkedett pulmonalis nyomást (arteria pulmonalis szisztolés nyomás [APSP]: 42 Hgmm) igazolt, perikardiális fluidum nem volt látható.
A súlyos, dekompenzált HFrEF-re tekintettel a – kardiológus, szülész, neonatológus és aneszteziológus alkotta – multidiszciplináris konzílium urgens császármetszést javasolt, amelyet sikeresen elvégeztünk.
Tekintettel a rendelkezésre álló leletekre (graviditást megelőzően ismerten jó szisztolés balkamra-funkcióra, a kórházi felvételkor emelkedett NTproBNP-szintre, az EKG-n látott repolarizációs zavarra, a felvételi TTE-re), a klinikai képre (az egyértelműen a peripartum szakban induló, progresszív szívelégtelenség tünetekre), az ESC PPCM diagnosztikájával kapcsolatos állásfoglalása (1) alapján PPCM-et valószínűsítettünk.
A PPCM klinikai diagnózisa okán figyelembe véve patofiziológiai hátterét, a klinikai képet, bromokriptint indítottunk, illetve a fokozott tromboembóliás rizikó, és a peripartum szakban emelkedett pro-koaguláns aktivitás miatt antikoaguláns terápiát kezdtünk (1). Emellett hemodinamikai megfontolásból direkt vazodilatátor nitrátterápiát vezettünk be. A megkezdett komplex antikongesztív terápia mellett (parenterális kacsdiuretikum szekvenciális nefronblokád céljából tiaziddal kiegészítve) euvolémiát értünk el. Az aktuális ESC-irányelveknek alapján (2) a HFrEF-nek megfelelően kombinált neurohormonális antagonista terápiát alkalmaztunk (angiotenzin-konvertáló enzimgátló [ACEI] + béta-blokkoló [ßB] + mineralokortikoid-receptor-antagonista [MRA]), nátrium-glükóz kotranszporter-2-gátlóval (SGLT2i) kiegészítve. ßB-kezelés mellett rekurrens, nem tartós, gyakori kamrai tachycardia-epizódok amiodaron bevezetését tették szükségessé. A gyógyszeres kezelés felépítését az 1. ábra szemlélteti.

Szív-MR-vizsgálata súlyos fokban csökkent balkamra-funkciót (LVEF: 22%, bal kamrai végdiasztolés volumen [LVEDV]: 191 ml), szeptális és laterális mid­miokardiális késői gadolíniumhalmozást igazolt (2. ábra), koronária CT-vizsgálat ép koszorúereket verifikált.

 

A komplex gyógyszeres terápia mellett tartós hemodinamikai stabilitást elérve otthonába bocsátottuk, ambuláns gondozását Szívelégtelenség Ambulanciánkon folytattuk. A HFrEF neurohormonális antagonista terápiáját optimális dózis felé titráltuk: ßB dózisemelését sinus bradycard tendencia (45-50/perc) limitálta, sacubitril/valsartan bevezetését a hazánkban érvényes finanszírozási szabályozás nem tette lehetővé. A bromokriptinkezelést 6 hét után felfüggesztettük (1), az antikoagulálást a perzisztáló, súlyos fokban csökkent LVEF mellett emelkedett tromboembóliás kockázatra tekintettel ezt követően is folytattuk. Per os mononitrát-kezelést hemodinamikai megfontolásból, a korábban alkalmazott optimalizált kezelés mellett perzisztáló panaszok, a TTE-lelet alapján alkalmaztuk tartósan. A gyógyszeres terápiát, változásait az 1. táblázat szemlélteti.

A súlyos balkamra-diszfunkció >6 havi lehetőség szerint optimalizált gyógyszeres terápia ellenére is perzisztált (LVEF: 25%, NYHA II), így primer prevenciós CRT-D-implantáció végzése mellett döntöttünk (az LBBB-t, 140 msec-os QRS-szélességet mérlegelve) (1) (3. ábra).

 

A 2 hónapos CRT-D-kontroll optimális biventrikuláris ingerlési arányt (100%) igazolt (QRS: 100 msec). 12 hónappal a CRT-D-beültetés után a kontroll TTE normál bal kamrai dimenziókat (LVEDD: 52 mm) és LVEF-et (56%) ábrázolt. 20 hónapos utánkövetés mellett a beteg jó klinikai állapotban van (NTproBNP: 203 pg/ml, NYHA I), a javuló ejekciós frakciójú szívelégtelenségnek (HFimpEF) megfelelő gyógyszeres terápiában részesül.

Megbeszélés

A PPCM korai diagnosztikájában és megfelelő kezelésében multidiszciplináris megközelítés szükséges (1). A PPCM diagnózisa sok esetben nem egyértelmű, mivel elkülönítése az egyéb etiológiájú, a graviditás előtt nem diagnosztizált szívelégtelenség formáktól gyakorta nehézségeket okoz. A pontos etiológia meghatározásában szerepet játszhat a pontos anamnézisfelvétel, és a klinikai kép mellett az új generációs génszekvenálás lehetősége is, amely egyre nagyobb teret nyer a precíz diagnózis és az egyénre szabott terápia felépítésében is (3).
Ugyan a PPCM a megfelelő kezelés mellett gyakorta teljes remissziót mutat, perzisztáló HFrEF esetén a szoros utánkövetés, Szívelégtelenség Ambulancián gondozás, az irányelveknek megfelelő komplex, modern gyógyszeres és – megfelelő indikáció esetén – az eszközös kezelés (2) elengedhetetlen (4. ábra).

 

A PPCM gyógyszeres kezelésben az ESC-állásfoglalás szerint a „BOARD” séma adhat iránymutatást (Bromokriptin, hemodinamikai stabilitás elérése után Orális, aktuális irányelveknek megfelelő szívelégtelenség terápia, legalább profilaktus dózisú Antikoaguláns, Relaxáns (vazodilatátor) és Diuretikum terápia). Az eszközös terápia alkalmazása nehéz klinikai döntés a PPCM magas remissziós rátája miatt, ám az optimalizált gyógyszeres terápia mellett perzisztáló HFrEF esetén – az egyéb etiológiájú HFrEF-ben javasolt 3 hónaphoz képest (2) – PPCM-ben 6 hónap után indokolt a CRT/ICD-implantáció mérlegelése (1).
Az ESC állásfoglalása szerint a PPCM teljes, tartós gyógyulását követően (LVEF >55%, NYHA I) a kombinált neurohormonális antagonista terápia folytatása 12-24 hónapig javasolt, ezt követően leépítése mérlegelhető (1). A TRED-HF-vizsgálat eredményei alapján a korábban HFrEF-kategóriában lévő, de a későbbiekben a gyógyszeres kezelés mellett kijavult LVEF-et mutató betegeknél a gyógyszeres terápia felfüggesztése magas relapszus rátával fenyegethet (4). Ugyan a TRED-HF-be bevont betegek csak kis százalékában azonosították a graviditást, mint a HFrEF kialakulásáért felelős tényezőt, a tanulmány mégis markáns bizonyítékot szolgáltat – a szívelégtelenség etiológiájától függetlenül – a farmakoterápia elhagyása esetén veszélyeztető relapszusra (4).
Mindezek ismeretében a PPCM-re fókuszáló ESC-állásfoglalás alapján a balkamra-diszfunkció teljes remissziója esetén a hosszú távú gyógyszeres terápia egyéni mérlegelést igényel (1). A további terhesség vállalása szintén individualizált mérlegelést, rizikóstratifikációt igényel, ám perzisztáló balkamra-diszfunkció esetén a PPCM magas relapszus-, illetve mortalitási rizikóját, az alkalmazott gyógyszeres terápiát figyelembe véve a további graviditás ellenjavallt (1).

Nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy az esetismertetés megírásával kapcsolatban nem áll fenn pénzügyi, vagy egyéb lényeges összeütközés, összeférhetetlenségi ok, amely befolyásolhatja a közleményben bemutatott megállapításokat.

 

IRODALOM

1. Bauersachs J, König T, van der Meer P, et al. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2019; 21(7): 827–43. https://doi.org/10.1002/ejhf.1493
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42(36): 3599–726.
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
3. Sliwa K, Bauersachs J, Arany Z, et al. Peripartum cardiomyopathy: from genetics to management. Eur Heart J 2021; 42(32): 3094–102. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab458
4. Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet 2019; 393(10166): 61–73.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)32484-x