Laser angioplasty in coronary chronic total occlusion (CTO). First hungarian experiences

█ Case report

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2017.47.5.351

Authors:
Katona András, Sasi Viktor, Karácsonyi Judit, Ungi Imre
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged

Summary

In chronic total occlusions (CTOs) percutaneous coronary intervention (PCI) balloon uncrossable lesions are relatively common, these are lesions which cannot be crossed with a balloon or a microcatheter after successful intraluminal advancement of the guidewire distal to the lesion. Laser atherectomy could assist in the treatment of such lesions, especially because it does not require a dedicated guidewire compared to rotational atherectomy. In this report we share the first Hungarian experience about laser atherectomy of coronaries, which is widely used in other fields of medicine. In the first case the laser successfully crossed a balloon uncrossable lesion, while in the second case the laser assisted the rotational atherectomy. Both cases resulted in successful CTO recanalization without any procedural complications.

ISSUE: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2017 | VOLUME 47, ISSUE 5

Összefoglalás

A krónikus koronária-okklúziók (CTO) katéteres rekanalizációja során viszonylag gyakran előforduló akadály, hogy a disztálisan intraluminalis pozícióba jutott vezetődrótra nem tudunk mikrokatétert vagy monorail ballont vezetni, és ez végső soron a beavatkozás kudarcát okozza. A lézer angioplasztika ezekben az esetekben segítségünkre lehet különös tekintettel arra, hogy a rotációs atherectomiával szemben itt nincs szükség speciális vezetődrótra. Esetismertetésünkkel az orvostudományban egyéb területeken már széles körben alkalmazott lézertechnika ilyen irányú felhasználásának első hazai tapasztalatait szeretnénk megosztani. Az első esetben korábban sikertelen, ballonnal áthatolhatatlan elzáródáson sikeresen jutottunk át lézerkatéterrel, míg második esetünkben lézerrel módosítottuk a plakkot, amely megteremtette az eredményes rotabláció feltételét. Végül mindkét esetben sikeres, szövődménymentes rekanalizáció történt.

Bevezető

Napjainkban a perkután koronária-intervenciók a szakmai irányelvek és a fejlődő technikai eszközök adta lehetőségek miatt a komplex léziók perkután ellátása irányába tolódnak el. Az újabb és újabb eszközök egyre nagyobb lehetőségeket nyitnak meg a perkután intervenciók világában. Kiváltképp a krónikus koszorúér-elzáródások (CTO) kapcsán, de egyéb meszes vagy fibrotikus szűkületek angioplasztikája során is gyakran találkozunk azzal a jelenséggel, hogy a drót ugyan keresztüljut az adott lézión, de ballonnal, illetve mikrokatéterrel már nem tudjuk azt követni. Az ilyen típusú léziók („balloon uncrossable lesion”) CTO-k esetében kb. 6,4% gyakorisággal fordulnak elő (1). Bár ezek az esetek hosszabb fluoroszkópiás és összesített procedurális időt, drága eszközök használatát (2), illetve az operatőr részéről jelentős tapasztalatot és türelmet igényelnek, végül speciális megoldásokkal ezek többsége megoldható. Lehetőség van a felvezető katéter szupportjának növelése vagy a plakk modifikációt célzó eljárás alkalmazására. Előbbihez tartozik a horgonyzó ballon, illetve a katéter meghosszabbítását szolgáló extenziók használata. A plakk módosítása hazánkban pedig leginkább ballon indukálta mikrodisszekcióval („grenadoplasty”), Tornus mikrokatéterrel (Asahi Intecc, Japán), rotációs atherectomiával és jelen közleményünk szerint lézer katéter használatával valósítható meg.

Az (ELCA) excimer lézer (LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) használata évtizedekre nyúlik vissza és azóta a medicina több területén sikeresen alkalmazzák. Koronária-intervenciókban is közel 25 éve alkalmazzák ezt a technikát, de napjainkban reneszánszát éli. Az évek során alkalmazási területe lényeges változásokon ment át, így jelenleg az indikációt az elzárt véna graftok, ostialis szűkületek, 20 milliméternél hosszabb léziók, mérsékelten meszes léziók, krónikus elzáródások, „ballon-uncrossable”, illetve „undilatable” léziók és in-stent restenosisok képezik. Ezek közül legszélesebb körben a ballonnal áthatolhatatlan és ballonnal tágíthatatlan, gyakran meszes szűkületekben alkalmazzák. Használatának elterjedését, az atherectomiás eljárásokhoz hasonlóan, a gyógyszerkibocsátó stentek alkalmazásának köszönhető jó hosszú távú eredmények segítik (6, 7).

Elméleti háttér

Az ELCA 308 nm-es ultraibolya-sugarat használ 25-80 Hz frekvenciával. A katéterben lévő 65 koncentrikusan elhelyezett 50 mikronos szál 30-80 mJ/mm2 energiát képes közölni a környezetével (3). Ezzel az energiával bontja a plakkon belüli molekuláris kötéseket, nem pedig éget! A monorail rendszerű katéter jelenleg 0,9-től 2 mm-es méretig érhető el koronária-angioplasztika céljára. A lézeres angioplasztika nagy előnye, hogy ez a rendszer nem igényel dedikált vezetődrótot, hanem bármilyen, hagyományos PCI-dróton használható. A lézer energia egy alkalommal 5 másodpercig adható le majd a gép 10 másodpercre blokkolja az energia leadását, ezalatt a képződött plakktörmelék ürülhet. Az áthatolási mélység 35-50 mikrométer, így fontos a lassú előrehaladás (4). Az aterectomia közben folyamatosan fiziológiás sót kell áramoltatni a guiding katéteren keresztül a koronáriába, hogy elkerüljük a koronária-disszekcióval és perforációval fenyegető gőzbuborékok képződését, amelyek a vér és kontrasztanyag elegyéből jöhetnek létre a lézeres energia hatására (5).

Esetismertetés 1.

75 éves beteg kórelőzményében magas vérnyomás, ke­zelt diabetes mellitus szerepel. Effort anginás panaszok miatt kezdődött kivizsgálás, ennek eredményeként került sor koronarográfiára, amely szignifikáns egyér-betegségként a jobb koszorúér krónikus elzáródását igazolta. Második ülésben anterográd rekanalizációs kísérlet történt egy másik centrumban, amelynek során a korábban említett problémába ütköztek, vagyis dróttal sikeresen jutottak keresztül az okklúzión, de ballonnal nem lehetett átjutni rajta. Ezt követően vettük fel a beteget a Szegedi Tudományegyetem Invazív Kardiológiai Részlegére, ahol ismételt rekanalizációs kísérletet végeztünk. Jobb transzfemorális artériás punkciót követően 7Fr AL 1,5 Launcher (Medtronic, USA) felvezető-katéterrel kanüláltuk a jobb koronária-szájadékot. Az intervenció menete az előzőeknek megfelelően zajlott, sikeresen jutottunk Finecross (Asahi Intecc, Japan) mikrokatéter szupportjával Gaia 2nd (Asahi Intecc, Ja­pan) dróttal a disztális valódi lumenbe, de a jobb kamrai ágban történt ballonos horgonyzás mellett sem tudtunk átjuttatni rajta mikrokatétert, illetve alacsony profilú monorail ballonokat sem. Ezért a monorail rendszerű ELCA-katétert (Spectranetics) vezettük a drótra és végül 80 Hz frekvencia, illetve 80 mJ/mm2 energia mellett végül lassan, de sikeresen átjutottunk a rövid elzáródáson. Ezután már mind a mikrokatéter, mind a ballonok könnyen átjutottak a lézión, majd előtágítások után összesen 73 mm gyógyszerkibocsátó stentet helyeztünk ki, ezzel fedve a korábbi elzáródás helyét (1. ábra).

Esetismertetés 2.

63 éves férfi keringésösszeomlással járó kamrai tachycardia kapcsán történt sikeres reanimáció után került egy megyei kórház hemodinamikai laborjába koronarográfia elvégzése céljából. Súlyosan meszes, diffúz koszorúér-betegséget diagnosztizáltak a bal elülső leszállóág kp. szakaszának, illetve a proximálisan eredő erős diagonális ág bizonytalan idejű elzáródásával. Ez utóbbiak rekanalizációs kísérlete végül sikertelen maradt, minthogy a disztális valódi lumenbe jutott dróton nem sikerült ballonos tágítást végezni az extrém mértékű meszesedés miatt. Közben intenzív osztályos se­gédlettel a beteg állapotát sikerült stabilizálni, mentális statusa is rendeződött. Pár nappal később ismét katecholamin igénye jelentkezett, amely miatt tercier centrumunkba történt referálás után a Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetébe vették át. Ismételt szívsebészeti konzultációk eredményeként a percutan revaszkularizációs kísérlet mellett döntöttünk. Az első intervenció radiális behatolásával szemben ezúttal jobb arteria femoralis punkció történt, majd 8Fr EBU 4 felvezető-katéterrel kanüláltuk a bal közös törzset.

Finecross (Asahi Intecc., Japan) mikrokatéter szupportjával Gaia 2nd drótot vezettünk anterográd az elülső leszállóág disztális valódi lumenébe. Erre azonban ezúttal sem tudtuk rávezetni a mikrokatétert és a legalacsonyabb profilú monorail ballont sem, noha a szupport megfelelőnek tűnt. Ezek után 0,9 mm ELCA (Spetranetics, USA) katétert vezettünk a drótra és a maximálisan leadható energiamennyiség mellett néhány millimétert sikerült előrejutnunk, de nem sikerült áthatolnunk az extrém meszes szakaszon. A disztális lumenig 2-3 mm-nyi hossz maradt vissza. Az ELCA-katétert trapping technika mellett visszacseréltük a Finecross mikrokatéterre, amelyet az okklúzióba ékeltünk. Ide „tip-injekció” gyanánt kis mennyiségű kontrasztanyagot fecskendeztünk, amely egy mikrocsatornát igazolt a valódi lumenig.

Rotawire Floppy (Boston Scientific, USA) dróttal a mikrokatéterből ezen a rövid szakaszon, amelyet korábban már a Gaia 2nd dróttal átjártunk, sikeresen átjutottunk és azt a disztális érszakaszba vezettük. Ezután rotációs atherectomiát (RotaLink Plus, Boston Scien­tific, USA) végeztünk 1,25 mm burral 180-200 000/perc fordulattal, amely után könnyen átjárhatóvá vált ez a szakasz mikrokatéterrel és ballonokkal is. BHW (Abbott, USA) drótra váltottunk, majd előtágítások után 56 mm gyógyszerkibocsázó stenttel fedtük a léziót jó angiográfiás eredménnyel (2. ábra).

Megbeszélés

Napjainkban a perkután koronária-intervenciók a komp­lexebb léziók ellátásában is egyre inkább teret hódítanak. Ezek során gyakran kerülünk szembe igen rezisztens meszes, vagy fibrotikus szűkületekkel, illetve elzáródásokkal. A modern polimer bevonatú, hidrofil, nagy „tip load”-dal rendelkező drótokkal sokszor sikeresen jutunk a disztális érszakaszba. Az anterográd CTO rekanalizációk sikeraránya is növekvő tendenciát mutat, de a kemény proximális sapkán való átjutás sok esetben, még az egyre alacsonyabb profilú és csúszósabb bevonatú ballonkatéterek ellenére is lehetetlen. Ilyenkor számos speciális technikai megoldás mellett az adott érszakasz plakkmodifikációs eljárásai segíthetnek. Ennek egyik reneszánszát élő módja az excimer lézer használata, amelyet a fentiekben részleteztünk. Előnye, a széles körben elterjedt rotációs atherectomiával, illetve az új orbitális atherectomiával szemben, hogy nem szükséges a nehezen átjuttatott drótot dedikált vezetődrótra cserélni. Hátránya, hogy jelentős mértékű kalcifikáció esetén nem vezet eredményre, ahogyan azt a második esetben láttuk. Azonban kombinációban sikerre vezethet, segíthet „előkészíteni a terepet” a fizikailag is jelentős plakk kisebbítést eredményező rotáció atherectomiának („RASER” technika). Összességében a megfelelő helyen és módon használt ELCA a komplex léziók percutan kezelésének biztonságos és hatékony módja.

Irodalom

1. Patel SM, Pokala NR, Menon RV, Kotsia AP, Raja V, et al. Pvalence and treatment of “balloon-uncrossable” coronary chronic total occlusions. J Invasive Cardiol 2015; 27: 78–84.

2. Karacsonyi J, Karmpaliotis D, Alaswad K, Jaffer FA, Yeh RW, et al. Prevalence, Indica-tions and Management of Balloon Uncrossable Chronic Total Occlusions: Insights from a Contemporary Multicenter US Registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2017; 90: 12–20. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.26780

3. Bilodeau L, Fretz EB, Taeymans Y, Koolen J, Taylor K, Hilton DJ. Novel use of a high-energy excimer laser catheter for calcified and complex coronary artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 155−161. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.20053

4. Azzalini L, Ly HQ. Laser atherectomy for balloon failure in chronic total occlusion. When the going gets tough. Int Heart J 2014; 55: 546−549. DOI: https://doi.org/10.1536/ihj.14-101

5. Deckelbaum LI, Natarajan MK, Bittl JA, et al. Effect of intracoronary saline infusion on dissection during excimer laser coronary angioplasty: a randomized trial. The Percu- taneous Excimer Laser Coronary Angioplasty (PELCA) Investigators. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1264−1269.

6. Rathore S, Matsuo H, Terashima M, et al. Rotational atherectomy for fibro-calcific coro-nary artery disease in drug eluting stent era: procedural outcomes and angiographic follow-up results. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 919–927. DOI: https://doi.org/10.1002/ccd.22437

7. Mangiacapra F, Heyndrickx GR, Puymirat E, et al. Comparison of drug-eluting versus bare-metal stents after rotational atherectomy for the treatment of calcified coronary lesions. Int J Cardiol 2012; 154: 373–376. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2011.11.048

---